АЛТ- 10 нмоль/(сл)
АСТ- 16 нмоль/(сл) амилаза- 60 мкг/(сл) щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл) глюкоза- 5,4 ммоль/л тимоловая проба- 3,2
Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97 цвет: светло жёлтый; прозрачность: прозрачная; белок: “ - “; реакция: кислая; сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;
Эпителий: отсутствует; слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;
ЭКГ: 24 . 03 . 97 синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения
ФГДС : 25 . 03 . 97 .
При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке
ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.
Анализ кала: 26 . 03 . 97
( на яйца гельминтов, скрытую кровь )
Яйца глистов не обнаружено.
Реакция на скрытую кровь отрицательна.
УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97
Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 ( резекция в 1972 году ).
Перешеек 7 мм.
Левая доля 20 х 57 х 24 мм;
V 13 см3 ( до 8,1 см3 ); бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм; визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.
Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.
Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .
Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.
Грубой органической патологии не выявленно.
ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .
По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:
- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца
- РЯД луковицы ДПК
- выраженный поверхностный бульбит
- СГПОД .
VIII. Дифференциальный диагноз
| | | | | |Данные | | | | |Заболев|Данные | | | |физикально|Э |Активность |Рентгенологическ| |а-ние |анамнеза |Б О Л |Одышка |Рвота |го |К |изоферментов |ие | | | |Ь | | |исследован|Г |ЛДГ |изменения | | | | | | |ия | | | | |Язвенна|Язвенная |Режущие |Не |НЕ всегда. |В фазе |Без изменений |Без изменений|Выявляется | |я |болезнь в |боли в |характер|приносит |обострения| | |дефект | |болезнь|анамнезе, |эпигастр|на |облегчение |м/б | | |наполнения | | |возможен |альной | | |болезненнл| | | | | |отягощенны|области | | |сть при | | | | | |й анамнез.| | | |пальпации | | | | | | | | | |в | | | | | | | | | |эпигастрии| | | | |Панкреа|В анамнезе|В |Не |Часто.приноси|Метеоризм.|Снижение и |Повышение |Не характерны | |-тит |приступы |верхней |характер|т облегчение |болезненно|зубца |активности | | | |опоясывающ|части |на | |сть при | |ЛДГ3 | | | |их болей |живота, | | |пальпации | | | | | | |чаще | | |в | | | | | | |опоясыва| | |эпигастрии| | | | | | |ющие | | | | | | | |Абдомин|Приступы |Давящие,|Не |Редко |Приглушени|Пат. зубец , |Повышение |Не характерны | |альная |стенокарди|сжимающи|характер| |е тонов |монлофазная |активности | | |форма |и в |е боли в|на | |сердца при|кривая |ЛДГ1 | | |инфаркт|анамнезе |верхней |(только | |аускультац| | | | |а | |части |при | |ии , | | | | |миокард| |живота |астматич| |нарушение | | | | |а | | |еском | |ритма , | | | | | | | |статусе | |снижение | | | | | | | | | |АД | | | | |Холе |Связь |Боли в |Не |Рвота нее |Положитель|Без изменений | Без |При калькулезном| |цистит |возникнове|правом |характер|приносит |ные | |изменений |холецистите | | |ния болей |подребер|на |облегчения |симптомы: | | |определяются | | |с приёмом |ье с | | |Мерфи, | | |конкременты | | |пищи |иррадиац| | |Ортнера, | | | | | | |ией в | | |Кера, | | | | | | |правую | | |Пекарского| | | | | | |лопатку,| | |, Мюсси, | | | | | | |правое | | |м/б | | | | | | |плечо, | | |кратковрем| | | | | | |правую | | |енная | | | | | | |часть | | |желтуха, | | | | | | |шеи | | |гиперестез| | | | | | | | | |ия в | | | | | | | | | |местах | | | | | | | | | |иррадиации| | | |
IX. Окончательный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования ( ФГДС от 01.09.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз : Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.
X. Способы лечения данного заболевания
1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).
2) Антисекреторные препараты : а) Н2- блокаторы
I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за
30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.
II поколение- Ранитидин, Зонтак, Рантол, Ранисан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетке 2 раза в день утром и вечером за 30-40 мин доеды или 2 таблетки на ночь
III поколение Фамотидин( Ульфамид)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 2 раза в день за 30 мин до еды
IV поколение- Мезотидин
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетке 1 раз в день. б) Блокаторы протонной помпы- Омепразол ( подавляет секрецию,но ниже физиологического уровня, при этом не влияет на базальную секрецию, является препаратом резерва).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетке 1 раз в день.
3) Холинолитики- атропин, платифиллин( применяются для купирования болевого синдрома и одновременного снижения секреции)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
D.t.d.N 6 in amp.
S.Подкожно 1 мл ( при болях).
4) Антидофаминовые препараты-Метаклопромид( Церукал), Платифиллин- для нормализации моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
D.t.d.N 50.
S.Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день до еды.
5) Антибактериальные средства ( воздействие на этиологический фактор
H.pylori)-Кларитромицин, Амоквициллин, Доксациклин, макролиды(Эритромицин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
D.t.d.N 50
S.Внутрь, по 2 капсулы 4 раза в день через каждые 6 часов.
Трихопол- усиливает регенерацию слизистой и обладает антибактериальным действием
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетке 3 раза в день после еды.
6) Цитопротекторы- Де-нол(Пилоцид) , Вентер, Сукральфат
Rp: Tab.”Venter” 0,5
D.t.d.N 100
S. Принимать внутрь за 1 час до еды по 1 таблетке 3 раза в день и 1 таблетку на ночь.
7) Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия в/в, магнитотерапия( 8 сеансов), иглорефлексотерапия ( 10 сеансов), электросон(3 сеанса),
ГБО ( 13 сеансов)
XI. Прогноз
Для жизни - благоприятный; Для выздоровления - относительно благоприятный; Для трудоустройства - не требуется.
XII. Профилактика
Рекомендуется диета: исключить из рациона острую , жаренную, соленую, жирную пищу, исключить алкоголь, прекратить курение. Показанно периодическое санаторно-курортное лечение. Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. Рекомендуются профилактические курсы ранитидина( по1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период); раз в 6 месяцев консультация гастроэнтеролога ( ФГДС, УЗИ).
ХIII. Дневник
|Дата |Тутром|Твечером|Текст дневника |Назначения | |02.09|36.80 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. | | |0С | |удовлетворительное. |Rp: Tab. Omeprazoli | | | | |Гемодинамика стабильная.|0,02 N 30 | | | | |Живот мягкий, |DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |безболезненный. Отёков |в день. | | | | |нет. АД - 130 / 80 |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |м. | | | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). | |03.09|36.700|36.6 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. | | |С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 | | | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |Живот мягкий, |в день. | | | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |нет. АД - 135 / 85 |м. | | | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). | | | | |/ мин. | | |03.09|36.9 |36.8 0С |Жалобы на неинтенсивные,|Диета № 1а. Rp: Tab. | | |0С | |ноющие боли в левой |Omeprazoli 0,02 N 30 | | | | |подвздошной области. |DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |Состояние |в день. | | | | |удовлетворительное. |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |Гемодинамика стабильная.|м. | | | | |Живот мягкий, умеренно |Подготовка к | | | | |болезненный в левой |фибросигмоскопии. | | | | |подвздошной области. |Физиотерапия ( КВЧ ). | | | | |Отёков нет. АД - 125 / | | | | | |80 мм.рт.ст., пульс 72 | | | | | |уд./ мин. | | |04.09|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. | | |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 | | | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |Живот мягкий, |в день. | | | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |нет. АД - 129 / 81 |м. | | | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). | | | | |/ мин. | | |06.09|36.5 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. | | |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 | | | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |Живот мягкий, |в день. | | | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |нет. АД - 132 / 84 |м. | | | | |мм.рт.ст., пульс 75 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). | | | | |/ мин. | | |07.09|36.7 |36.9 0С |Жалобы на зубную боль. |Диета № 1а. Rp: Tab. | | |0С | |Состояние |Omeprazoli 0,02 N 30 | | | | |удовлетворительное. |DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |Гемодинамика стабильная.|в день. | | | | |Живот мягкий, |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |безболезненный. Отёков |м. | | | | |нет. АД - 129 / 78 |Физиотерапия ( КВЧ ). | | | | |мм.рт.ст., пульс 77 уд. | | | | | |/ мин. | | |08.09|36.8 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. | | |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 | | | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |Живот мягкий, |в день. | | | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |нет. АД - 134 / 79 |м. | | | | |мм.рт.ст., пульс 74 уд. |Удаление зуба. | | | | |/ мин. |Физиотерапия ( КВЧ ). | |09.09|36.6 |36.7 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. | | |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 | | | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |Живот мягкий, |в день. | | | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |нет. АД - 130 / 85 |м. | | | | |мм.рт.ст., пульс 73 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). | | | | |/ мин. | | |10.09|36.7 |36.8 0С |Жалоб нет. Состояние |Диета № 1а. Rp: Tab. | | |0С | |удовлетворительное. |Omeprazoli 0,02 N 30 | | | | |Гемодинамика стабильная.|DS.По 1 таблетке 1 раз| | | | |Живот мягкий, |в день. | | | | |безболезненный. Отёков |Витамин В6 - 1 мл в / | | | | |нет. АД - 127 / 85 |м. | | | | |мм.рт.ст., пульс 70 уд. |Физиотерапия ( КВЧ ). | | | | |/ мин. | |
Температурная кривая Буйняковой А. А. [pic]
XIV. Эпикриз
Ф. И. О.: x Возраст: 52 года Поступила: 31 августа 1997г. На момент поступления предъявляла жалобы на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.
Объективно- умеренная болезненность в эпигастральной области. Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2)
БАК- без изменений, 3) Общий анализ мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5)
ФГДС- хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ , 6) Анализ кала- без изменений, 7) Фибросигмоскопия- грубой органической патологии не выявленно.
При обследовании установлен диагноз: Язвенная болезнь. Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0х0,9 см.
В стационаре проведена терапия: омепразол, витаминотерапия, физиотерапия( КВЧ).
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние нормализовалось. На контрольной ФГДС от 10.09.97 :
По сравнению с ФГДС от 01.09.97 отмечается положительная динамика:
- СГПОД Выписанна из стационара 11.09.97 . Даны рекоменции: 1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь) 2)Прекратить курение 3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение 4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой. 5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений. 6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний период) 7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)
Страницы: 1, 2