Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Санкт-Петербургская Государственная
Медицинская Академия
им. И.И.Мечникова
Зав. кафедрой: проф. Шабров А. В.
Преподаватель: Агасиев И. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: x Диагноз: основное заболевание - Язвенная болезнь в фазе обострения.
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9. РЯД луковицы двенадцатиперстной кишки средней степени тяжести.
Куратор:
Срок курации: с 2 сентября 1997 г.
по 11 сентября 1997 г.
Санкт-Петербург
-1997-
I. Паспортная часть Фамилия - x Имя - x Отчество - x Возраст - 52 года Профессия - инженер - электронщик Дом. адрес - г. СПб. Дата поступления - 31 августа 1997 г. Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.
III. Anamnesis morbi
Считает себя больной с весны 1995 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в районную поликлиннику № 41, где, на основании сделанной ФГС ( со слов больной ), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1995 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в областную больницу г. Токсово на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости ( со слов больной ) изменений не выявлено. Была назначена терапия: вентер, метацин ( или альмагель ), 1:1 сок алоэ и мед, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.
В январе 1996 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала денол и ранидин, наступило улучшение.
24 августа 1997 г., после сильного стресса ( смерть матери ) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю ). Распирающие головные боли.
31 августа 1997г. поступила в больницу № 2 г. СПб.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1945 году в Казахстане, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы, после школы закончила ЛИИЖТ.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Живет в семье, имеет 2 - х дочерей ( обе болеют гастритом ). Наследственность не отягощена.
2. Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1968 года и до 1984 года проработала инженером в институте вычислительной техники.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное ( соблюдает диету ).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально - нервно психический анамнез:
Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой.
6. Гинекологический анамнез: Р-2; А-2; климакс с 93 г.
7. Перенесенные заболевания: операции: в 1964г. аппендэктомия; в 1973 г. левосторонняя гемиструмэктомия; после родов операция восстановления шейки матки; в 1993г. удаление 2-х полипов шейки матки.
Состоит на учете в ПНД с 1984 г.
8. Вредные привычки: курит с 20-и лет, злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекции ( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.
11. Страховой анамнез:
Инвалид II группы с 1984 года.
V. Status praesens objectivus 1. Общий осмотр. Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение: активное. Телосложение: нормостеническое. Рост: 164 см. Вес: 64 кг. Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен. Волосяной покров: равномерный, симметричный, соот ветствует полу. Ногти: овальной формы, сухие, ломкие, желтовато-розовые. Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные. Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 5 см. Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны. Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме. 2. Сердечно - сосудистая система. Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений. Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД - 130 / 90 мм рт. ст.
Перкуссия: |Границы |Относительная | Абсолютная | |сердца |сердечная тупость |сердечная тупость | |Правая: |На 1.5 см от правого |у правого края | |IV м/р. |края грудины |грудины | | |У правого края |у левого края грудины | |III м/р. |грудины | | |Верхняя |Соответствует нижнему |верхний край IV ребра между | | |краю III ребра по l. |l.sternalis и | | |parasternalis |l.parasternalis | |Левая : V м/р. |На 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ | | |l.medieclavicularis |относительной сердечной | | |sinistra |тупости | |IV м/р. |На 1.0 см кнутри от |на 1 см кнутри от границ | | |l.medieclavicularis |относительной сердечной | | |sinistra |тупости | |III м/р. |На 1 см от левого |на 1 см кнутри от границ | | |края груди |относительной сердечной | | | |тупости |
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины. Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено. 3. Дыхательная система . Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - грудной, грудная клетка конической формы.
Обе половины активно участвуют в акте дыхания. Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких: | |правое |левое | | |лёгкое |лёгкое | |l.parasternalis |верхний край VI ребра |----------------- | |l.medioclavicular|нижний край VI ребра |----------------- | |is | | | |l.axillaris ant.|VII ребро |VII ребро | |l.axillaris med.|VIII ребро |IX ребро | |l.axillaris |IX ребро |IX ребро | |post. | | | |l.scapularis |X ребро |X ребро | |l.paravertebralis| на уровне остистого отростка XI грудного | | |позвонка |
Высота стояния верхушек: | |справа |слева | |спереди |2.5 см выше ключицы | |сзади |на уровне остистого отростка VII шейного позвонка |
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.
Аускультация : дыхание везикулярное. 4. Пищеварительная система. Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.
Пальпация: а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. б). Глубокая пальпация: ( в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. ( в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. ( на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. ( печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по
Курлову: 10 х 8 х 7 см. ( селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillaris ant. Аускультация : перистальтика кишечника активная. 5. Мочеполовая система. Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено. Пальпация почек : не пальпируется. Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови.
2/ Биохимический анализ крови.
3/ Общий анализ мочи.
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).
5/ ЭКГ.
6/ ФГДС
. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных исследований
Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97
СОЭ - 18 мм / час
Цв. п. - 1,06
Leu - 6,4 ( 109 / л
Er - 4,0 ( 1012 / л
ННв - 142 г / л
Лимфоциты - 2,38( 109 / л
Моноциты - 0,44 ( 109 / л
Нейтрофилы - 3,4 ( 109 / л
Эозинофилы - 0,15 ( 109 / л
Базофилы - 0,07 ( 109 / л
Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97
Страницы: 1, 2