Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.
КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ.
Зав. кафедрой: проф. д.м.н. Шиляев Р.Р.
Преподаватель: Копилова Е.Б.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
x
Возраст: 2 года 5 месяцев.
Диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести, приступный период.
ОРВИ. Аллергичиский дерматит.
Куратор:Студент 4-го курса
8-й группы
Федин А.П.
Иваново1998г. I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: x Возраст: 2 года 5 месяцев. Дата рождения: 9 ноября 1995 года. Адрес: г.Иваново Дата поступления в клинику: 26 апреля 1998 года, 8ч.00мин. Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма; приступ, осложненный конституциональным дерматитом. Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени тяжести.Приступный период.
ОРВИ. Аллергический дерматит.
II. АНАМНЕЗ.
Анамнез заболевания.
Жалобы при поступлении: Жалобы на одышку, затруднение выдоха, сухой кашель, насморк, свисты, хрипы, выслушивающиеся на расстоянии. Принимает вынужденное сидячие положение. Увеличение температуры тела до 37,2. Беспо- койство. На шелушение кожи на щеках, цианоз носогубного треугольника.
Сведения о развитии настоящего заболевания: Со слов матери, диагноз бронхиальной астмы ребенку был поставлен с 2-хлетнего возраста. Он был подтвержден в лаборатории аллергодиагностики института им. Мечникова. Ребенок поступает в стационар в 3-й раз. Предыдущий приступ был осенью 1997г. Настоящий приступ развился 3 дня назад на фоне ОРВИ. 24 апреля по- явилась одышка, затруднение выдоха. На следующий день состояние ухудши- лось. Ребенок стал занимать вынужденное сидячее положение, появился сухой кашель, свисты и выслушивающиеся на расстоянии хрипы. В ночь с 25 на 26 апреля была вызвана "скорая помощь", врач которой сделал ребенку внутри- мышечно инъекции но-шпы, эуфиллина, преднизолона. Эффект был кратковре- менный. Утром опять появилась одышка, усилился кашель, хрипы. Снова была вызвана "скорая помощь" и больной бол госпитализирован в клинику "Мать и Дитя".
Анамнез жизни.
Антенатальный период: Ребенок от 4-беременности, 1-ых родов. В анамнезе - три медицинских аборта. Беременность протекала на фоне позднего гестоза (с 24 недели - нефропатия). Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессоинальных вредностях, мерах профилактики рахита нет. Течение родов: продолжительность - 5ч. 45мин., роды в срок 41 недели (переношенность). Проводилась стимуляция родовой деятельности. Акушерских вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться наличие позднего гестоза.
Период новорожденности: Родися доношенным, масса 3650г., рост 55см., закричал после отсасывания слизи. Виписан из роддома на 5-е сутки с массой 3650г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди на 2-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х месяцев. Прикорм с 3-х мес. - овсяный кисель, с 6-ти месяцев - овощное пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно получает мясо, овощи, фрукты. Молочные продукты не получает (всвязи с аллергией).
Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы - с 8-ми меся- цев. К году - 8 зубов. Гуление - с 3 мес. Первые слова - с 1 года. В настоящее время: рост - 87 см, вес - 13кг. Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.
Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют ".'` abc.
Перенесенные заболевания: Стафилококковый энтероколит, энцефаломиело- патия, ангина - в 1 г. 4 мес., острый обструктивный бронхит, острые респираторные заболевания с 1 г 4 мес., 5-6 раз в год. Бронхиальная астма с 2-х лет. Контакта с tbs не имел. Получал антибиотики: ампициллин, ампиокс; гормоны: преднизолон парентерально. Аллергологический анамнез: сыпь на сладости, говядину, мясо курицы, молоко, лимон, ячмень, пыльцу большинства растений; молочница при пероральном применении антибиотиков. Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели кишечных заболеваний в семье не наблюдалось.
Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия - удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка - спокойное.
Сведения о семье ребенка: Мать - Буреева Александра Борисовна,30 лет,ИВГУ - диспетчер. Здорова. Отец - Трошин Станислав Леонардович,30 лет,частный предприниматель.Здоров.
Генеалогическое дерево:
I-2: Бронхиальная астма II-1: Артрит II-2: Мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка II-3: Анемия II-4: Гипертоническая болезнь III-1: Бронхиальная астма
III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Поведение - обычное. Отношение к осмотру - адекватное. Сознание - ясное. Вес - 13кг, рост - 87см, окружность головы - 51см, окружность грудной клетки - 52см. Температура тела - 36,4.
Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Видимые слизистые - влажные. В зеве - гиперемия задней стенки глотки. Подкожно- жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Перифе- рические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
Система органов дыхания. Дыхание pитмичное, частота дыхательных движений - 30/мин., дыхание чеpез нос затруднено. В покое - экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.Дыхание жесткое, вдох удлиннен. В нижних отделах по задней поверхности выслушиваются крепитирующие необильные хрипы.Перкуторный звук с коробочным оттенком. Незначительно укорочен в межлопаточной области. Гpудная клетка вздута, симметpичная. При пальпации - эластичная. Пpи сpавнительной пер- куссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких - одинаковый.
Система органов кровобращения. Пульс - 120/мин, ритмичный, синхрон- ный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластич- на. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб" отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.
Гpаницы абсолютной сердечной тупости:
- пpавая: по левому кpаю гpудины.
- левая: посередине между левой сpеднеключичной и окологрудинной линиями.
- веpхняя: в 3-м межpебеpье.
Границы относительной сердечной тупости:
- правая: кнутри от правой окологрудинной линии.
- левая: по среднеключичной линии.
- верхняя: во 2-м межреберье.
Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон - низкий, пpодолжительный, ясный; IIтон - высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные, побочных шумов нет.
Система органов пищеварения. Аппетит нормальный. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты и pвоты - нет. Миндалины увеличены. Задняя стенка глотки гипереми- рована. Фоpма живота - окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита - нет. Пpи повеpхностной пальпации - живот мягкий, спокойный, безболезненный. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоде- нальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов - нет. Иногда бывают запоры.
Размеpы печени по Куpлову: 5, 4, ... см.
Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболез- ненный, выступает из-под края реберной дуги на 2,5см. Селезенка пpи паль- пации - безболезненна.
Мочевыделительная система. Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция мочи - более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.
Нервная система и органы чувств. Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса - не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы - симметричные, живые. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного покрова - нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.
Предварительное заключение. Принимая во внимание данные объективного обследования системы органов духания можно предположить наличие некотого патологического процесса, характеризующегося снижением аппетита, небольшой болезненностью в эпигастральной области, наличием запоров. Так-же имеется патологический процесс в щитовидной железе, о котором говорит увеличение перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-"Б" степени с отсутствием тремора и экзофтальма.
IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ЭКГ от 28.04.98г.
Нормальное положение электрической оси сердца.Ритм синусовый.
ЧСС 120 уд/мин.
Определение времени свертывания крови от 28.04.98г.
Сверт. крови - 4мин. 30сек.
Показатели кислотно-основного состояния от 28.04.98г. pH крови 7,38 рСО2 31,3 мм рт.ст.
ВЕ 3,5 мэкв/л
Анализ крови от 27.04.98г.
Эритроциты 3,93 Т/л
Hb 107 г/г
ЦП 0,82
Лейкоциты 5,2 г/л
Эозинофилы 11%
Палочкоядерные 7%
Сегментоядерные 32%
Моноциты 10%
Лимфоциты 40%
СОЭ 10
Бактериальное исследование мокроты от 28.04.98г.
Микрофлора: Br. Cataralis
Чувствительность к антибиотикам: тетрациклин - чувств. карбенициллин - чувств. линкомицин - устойчив. эритромицин - устойчив.
Анализ мочи от 27.04.98г.
Цвет светло-желтый
Реакция нейтральная
Уд. вес 1010
Прозрачная
Белок отр.
Эпител. кл. единичн.
Лейкоциты 1-3-4 в поле зрения
Слизь ++
Копрограмма от 28.04.98г.
Консистенц. кашицеобразная
Цвет черный
Соед. ткань ---
Мыш. волокна ++ (перевар.)
Нейтральн. жиры ---
Жир. кислоты ---
Мыла +
Неперев. клетчатка +
Перевар. клетчатка +
Крахмал ---
Слизь ---
Лейкоциты частицы
Эпителий ---
Простейшие +++
Определение сахара в крови от 27.04.98г.
- 16,5ммоль/л
Температурный лист.
V. ДНЕВНИКИ.
Дата t,CЧСС ЧД Состояние 27/4/98г.37.0126 36 Хорошее Жалоб нет 28/4/98г.36.6120 32 Хорошее Жалоб нет 29/4/98г.36.8120 30 Хорошее Жалоб нет 30/4/98г.36.7122 34 Хорошее Жалоб нет
Заключение: Состояние больной на период курации - хорошее.
VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Атопическую форму бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от других форм этого заболевания.
Роль наследственности: атопическая бронхиальная астма обычно отягоще- на аллергическими болезнями. Инфекционная астма наследственностью чаще не отягощена.
Характерным предвестником атопической астмы является экссудативный диатез и другие проявления пищевой аллергии.
Страницы: 1, 2, 3
