безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе
стороны от него.
Печень пальпируется у края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-
люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,
что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он
был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-
ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума
на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на
протяжении 15 лет;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую
подмышечную область, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
сердца влево, -
гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной
работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие
шума на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-
путация левого бедра от 1994 г.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация
левого бедра от 1994 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;
Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной
клетки.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л,
Hb - 117 г/л, лейкоциты - 8,3*10 /л, СОЭ - 10 мм/ч, ЦП - 0,93.
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 65%,
эозинофилы - 4%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%.
Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л,
Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,4*10 /л, СОЭ - 16 мм/ч, ЦП - 0,9.
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 60%,
эозинофилы - 4%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%.
Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ - 0,5 ммоль/л;
АСТ - 0,4 ммоль/л; билирубин: общий - 9 мкмоль/л;
прямой - 3 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л; сахар - 2,8 ммоль/л;
мочевина - 6,5 ммоль/л; креатинин - 188 мкмоль/л;
фибриноген - 4,5 г/л; протромбин - 79%; тромботест - IV ст.
Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ - 0,1 ммоль/л;
АСТ - 0,4 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар - 4,4 ммоль/л.
Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок - 0;
эпителий плоский - 1; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 5.10.96: AVL - отрицательный зубец Т; V2 - Т изоэлектричен;
V4 - Т слабоположительный; V1, V2 - R отрицательный; QRS расширен;
ST - косонисходящий.
Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.
На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми
групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).
ЭКГ от 8.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,10 с; P-Q - 0,16 с;
QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.
В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 - Т изоэлектричен.
Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика
острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.
ЭКГ от 9.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,32 с; P-Q - 0,20 с; QRS -
0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.
В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный;
V5 - Т изоэлектричен; V6 - Т слабоположительный.
ЭКГ от 10.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,42 с; P-Q - 0,20 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.
Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная
динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.
ЭКГ от 15.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,60-1,30 с; P-Q - 0,16 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.
Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.
Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
подмышечную область;
на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые
сутки (5.10.96 лейкоциты - 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки
(8.10.96 СОЭ - 16 мм/ч);
на основании данных инструментальных исследований: отрицательный
зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R
на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от 5.10.96;
косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от
5.10.92).
На основании данных инструментальных исследований: расширение
интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная
блокада II степени.
сердца влево;
на основании данных инструментальных исследований: косонисходя-
щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ
от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз сопутствующего заболева-
Окончательный клинический диагноз:
Осложнение:
Синоаурикулярная блокада II ст.
Сопутствующее заболевание:
Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рент-
генографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, рас-
слаивающей аневризмой аорты и некоторыми др. заболеваниями.
1.Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда и стенокардии.
Инфаркт миокарда Стенокардия
Характер боли Частые приступы или При физической нагрузке
затяжной приступ и в покое
Действие нитро- неэффективно или эффективно
препаратов малоэффективно
Продолжительность
болей 30 мин и более 5-10 мин
Снижение АД + -
Анализ крови:
лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня нет
Страницы: 1, 2, 3
