Основным фактом, подтверждающим диагностическую гипотезу об очаговом туберкулезе является рентгеносимеотическая картина. На рентгенограммах обнаруживаются патогномоничные очаги в $S_ I-II $ левого и $S_ II $ правого легких. очагов говорит о свежем процессе, нежная сетчатость легочной ткани указывает на перибронхит. Фиброзных изменений нет.
Таким образом, диагноз поражения легких включает: очаговый туберкулез $S_ I-II $ левого и $S_ II $ правого легких в фазе инфильтрации --- на основании рентгенологической картины, БК- --- на основании исследования мокроты. Помимо туберкулезного процесса на основании анамнеза (хронический пиелонефрит с осени 1996 г), клинического (положительный симптом Пастернацкого слева) и лабораторного (лейкоцитурия) обследования выставляется диагноз пиелонефрита левой почки в фазе неполной ремиссии. По данным биопсии пахового лимфатического узла --- реактивный лимфаденит.
Клинический диагноз: Основное заболевание. Очаговый туберкулез $S_I-S_ II $ левого легкого и $S_ II $ правого легкого в фазе инфильтрации, БК-, неосложненный. Сопутствующие заболевания. Хронический пиелонефрит левой почки, фаза неполной ремиссии. Реактивный паховый лимфаденит с обеих сторон.
Лечение
Режим клинический, щадящий с последующим переходом на тренирующий при отчетливой положительной рентгенологической динамике.
Диета No 11. Данная диета направлена на достаточное снабжение тканей организма пластическим материалом и энергией, необходимой для процессов репарации, также на восстановление иммуно-биологической реактивности. По химическому составу диета должна быть богата белком, витаминами, минеральными солями, иметь высокий калораж. Рекомендуется суточные объемы питательных веществ довести до следующих цифр: белок -- 120 г, жиры --- 100г, углеводы до 500; витамины А --- 1,7мг, каротин --- 8,5 мг, тиамин --- 2 мг рибофлавин --- 4 мг, никотиновая кислота --- 20 мг, аскорбиновая кислота --- 250; минералы --- натрий --- 4 г, калий 4 г, кальций --- 14 г, магний --- 0,6 г, фосфор --- 2,5 г, железо --- 55 мг; энергетическая ценность -- 3500 ккал.
Специфическая химиотерапия. Противотуберкулезная терапия имеет свои особенности, связанные со свойствами микобактерий:
устойчивость возбудителя развивается ко всем противотуберкулезным препаратам, если они используются по одному, но она отдаляется или предотвращается при применении нескольких препаратов;
исходная устойчивость сразу к двум препаратам встречается редко;
при инвазии необычного микроорганизма проведение проб на бактериальную чувствительность занимает по времени 6--8 недель и более.
В связи с этим при терапии туберкулеза используют несколько препаратов в начале лечение и длительная последующая терапия меньшим числом препаратов. Рекомендована следующая схема лечения: изониазид и рифампицин в течении 6 месяцев с добавлением в первые 3 месяца стрептомицина.
Изониазид (INH, INAH, гидразид изоникотиновой кислоты). Изониазид избирательно действует на микобактерии туберкулеза и мало или совсем не действует на другие микроорганизмы. Его эффект обусловлен, по-видимому, воздействием на дыхательные процессы бактерий. В зависимости от концентрации и температуры тела он проявляет бактериостатическую или бактерицидную активность. Изониазид эффективен в отношении внутриклеточных микроорганизмов. Препарат легко адсорбируется из желудочно-кишечного тракта и распределяется в водной среде организма, проходя через тканевые барьеры и проникая в клетки и спинномозговую жидкость. Дезактивация происходит путем ацетилирования. Поскольку существует 2 типа людей с различной скоростью ацетилирования, то при достижении начального пика концентрации, одинакового у тех и других, уровень стационарной концентрации препарата в плазме при быстрых процессах ацетилирования составляет меньше половины от ее уровня при медленных процессах, т.е. $t_ 1/2 $ составляет соответственно 65 и 170 минут. Однако при ежедневном приеме изониазида он одинаково эффективен в обеих популяциях людей. Доза --- 300 мг в сутки. Обычно препарат хорошо переносится, однако он изменяет метаболизм пиридоксина, ингибируя образование активной формы витамина $B_6$, в связи с чем увеличивается его выведение с мочой. Это может привести к периферической невропатии с потерей чувствительности и чувством покалывания в ногах. Пиридоксин в дозе 10 мг/сут внутрь предупреждает развитие невропатии и не влияет на терапевтический эффект. Может нарушиться функция печени, это обусловлено токсическим воздействием метаболитов изониазида; обычно гепатит развивается в течение первых 8 недель лечения, поэтому в этот период необходимо контролировать функции печени.Изониазид может провоцировать приступ эпилепсии. При этом он подавляет метаболизм дифенина, увеличение концентрации которого сопровождается симптомами передозировки. У больных, принимающих карбамазепин, при добавлении изониазида усиливается седативный эффект. Rp.: Isoniazidi 0,3 D.t.d. N 180 in tab. S. По одной таблетке один раз в день.
Рифампицин (рифампин). Препарат относится к группе рифампициновых антибиотиков, выделенных из Streptomyces med erranei. Его мощная бактерицидная активность в отношении туберкулезных бацилл (сравнимая с изониазидом) и пригодность для приема внутрь сделали его препаратом выбора при туберкулезе. Он проявляет быструю бактерицидную активность и в отношении лепрозных микобактерий. Препарат обладает широким спектром противобактериальной активности и применяется при проказе, болезни легионеров, простатитах и для профилактики менингококковых менингитов. Рифампицин убивает бактерии, связываясь с ДНК-зависимой РНК-полимеразой и подавляя биосинтез РНК; он особенно эффективен при инфицировании микобактериями, находящимися в бездействующем состоянии внутри клеток. Препарат легко адсорбируется при приеме внутрь. При повторных приемах препарат индуцирует ферменты и ускоряет свой собственный метаболизм. Препарат легко проникает в воспаленные менингеальные оболочки. Будучи растворимым в жирах, рифампицин проникает через клеточные мембраны и может атаковать внутриклеточно расположенные бациллы. Диацетилирование препарата происходит в печени, и метаболит сохраняет противобактериальную активность; именно он и обусловливает и противобактериальную активность в желчи. 60 % препарата в виде метаболита выводится с калом и 40 % в неизмененном виде с мочой. Взрослые получают рифампицин по $10 мг/(кг times сут)$, дети --- до $20 мг/(кг times сут)$ при максимальной дозе 600 мг. Его следует принимать однократно натощак (за 30 минут до завтрака), чтобы достичь большой концентрации в крови. Выпускается также комбинация изониазида и рифампицина в виде таблеток --- римактазид. Рифампицин редко вызывает выраженные токсические эффекты. Реакции, по-видимому, имеющие иммунологическую основу включают:
гриппоподобный синдром, сопровождающийся недомоганием, головной болью, лихорадкой, у некоторых больных появляется одышка и хрипы в легких;
острая гемолитическая анемия через 2--4 часа после введения;
острая почечная недостаточность, иногда сопровождаемая гемолизом.
В этих случаях рифампицин больше никогда назначать не следует. У пожилых, больных алкоголизмом и пациентов с отягощенным анамнезом возможно развитие гепатита. Тромбоцитопения тесно связана с циркулирующими антителами IgG и IgM, фиксирующими комплемент на тромбоцитах в присутствии рифампицина. Это --- сигнал к прекращению лечения им и к тому, что его вообще нельзя назначать больному. Возможны кожные реакции. Следует учитывать, что рифампицин ускоряет инактивацию многих препаратов, в частности варфарина, пероральных контрацептивов, анальгетиков, пероральных противодиабетических препаратов --- следует повышать их дозы. При лечении рифампицином моча, слезы и слюна приобретают красный цвет, также окрашиваются мягкие контактные линзы. Rp.: Rifampicini 0,15 D.t.d. N 400 in tab. S. По 3 таблетке в день за 30 минут до еды.
Стрептомицин. Во вне фтизиатрической практике данный препарат применяют только при невозможности использовать другие препараты. Выступает как препарат подавляющий развитие устойчивости микроорганизмов к комбинации предыдущих препаратов и назначается в первые 3 месяца, пока агрессия микобактерий высока. Проявляет бактерицидную активность. Действует внутри клетки, связываясь с рибосомами и нарушая в пептидных цепях аминокислотную последовательность. Образующиеся аномальные белки губительны для микроорганизмов. При назначении препарата следует помнить об ото-, нефро- и нейротоксичности препарата. Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0 D.t.d N 90. S. По 1 грамму внутримышечно 1 раз в день.
Патогенетическая терапия.
С целью десенсибилизации Calcii gluconatis 0,5 по 1 таблетке 3 раза в день перед едой в течение 2 недель.
Ha odesi 200 ml внутривенно капельно 1 раз в день в течение первой недели терапии с целью детоксикации. Далее обильное питье, 400 мл 5 % раствора глюкозы ежедневно.
С целью стимуляции иммунологической активности --- Tactivini 0,01 подкожно 1 раз в день --- 20 дней; Decarisi 150 мг по 1 таблетке на ночь через 3 дня на четвертый, в течение месяца.
С целью стимуляции иммунобиологических свойств организма и компенсации побочных эффектов специфических препаратов --- поливитаминные комплексы: Dragee --- по 2 драже 3 раза в день после еды.
С целью ускорения рассасывания очагов --- Lidazi 64 УЕ в мышцу через день в течение 1 месяца.
Мероприятия в тубочаге Отсутствие бактериовыделения у пациента позволяет не включать контактных лиц в IV группу. В очаге следует провести туберкулинодиагностику с последующей ревакцинацией неинфицированных, привлечь ветеринара для диагностики туберкулеза у скота, провести санитарную экспертизу жилища и места учебы пациента.
Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению Прогноз, учитывая положительную динамику с момента поступления в стационар и форму туберкулеза, благоприятный. После выписки будет назначена диспансерная группа II, затем III с посещением диспансера 2 раза в год, рентгенографией 1 раз в 6 мес., исследованием мокроты на МБТ --- каждые 6 месяцев бактериоскопически, противорецидивной терапией 1 раза в год. В настоящее время трудоспособность пациента временно утеряна на 6 месяцев.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Учебно-методическое пособие по курсу фтизиатрии / В.Р. Лимберг, Н.Я. Родионова, И.Э Лядункин, Л.И. Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова; Под ред. члена-корр. РАМН, профессора Стрелиса А.К. --- Томск,1992.
Перельман М.И., Корякин В.А. Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник. --- М.: Медицина, 1990.
Туберкулез: Учеб. пособие / Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко, П.И. Бублик и др.; Под ред. Н.А. Васильева --- М.: Медицина, 1990.
Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с.
Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2 --- М.: Медицина, 1993.
Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т. 1: Пер с англ. --- М.: Медицина, 1993.
Страницы: 1, 2, 3
