При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.
Артериальное давление
Систолическое Диастолическое head
Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Левая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 40 мм рт. ст.
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный.
Желудок Осмотр области желудка не да "ет инфо -р -мации. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не да "ет.
Кишечник При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет. Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные.
Печень Перкуссия.
Ориентир Граница head Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги Верхняя граница по linea mediana anterior Основание мечевидного отростка Нижняя граница по linea mediana anterior Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка Левая граница по реберной дуге Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.
Осмотр области желчного пузыря не инфо -р -мативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Перкуссия.
Ориентир Граница head Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого слева положителен, справа отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический
Дата: 13.08.1997 г.
longtable |p 4cm |p 4cm |p 5cm |
Показатель Результат Норма head
Гемоглобин 126 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты $4.35 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л
Цветовой показатель 0,86 0.86--1.05
СОЭ 2 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты $7,0 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилы палочкоядерные 5 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 39 % 47--72 %
Эозинофилы 12 % 0.5--5 %
Лимфоциты 32 % 19--37 %
Моноциты 12 % 3--11 %
Заключение: умеренная гранулоцитопения, относительная эозинофилия, относительный умеренный моноцитоз (интерпритацию см. в обосновании диагноза).
Дата: 1.10.1997 г.
Гемоглобин 136 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Эритроциты $4.2 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,
Цветовой показатель 0,97 0.86--1.05
Лейкоциты $8,1 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Нейтрофилы палочкоядерные 4 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 49 % 47--72 %
Эозинофилы 8,0 % 0.5--5 %
Лимфоциты 25 % 19--37 %
Моноциты 14 % 3--11 %
Заключение: эозинофилия, умеренный моноцитоз.
Анализ мочи клинический
Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый
Прозрачность прозрачная прозрачная
Относительная плотность 1.018 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Глюкоза отр. отр.
Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр., Ж --- до 5 в п/зр.
Заключение: лейкоцитурия.
Иммунологический статус
Дата: 22.07.1997 г.
Лейкоциты $6,3 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л
Эозинофилы 5 % 0.5-5 %
Палочкоядерные 2 % 1-6 %
Сегментоядерные 58 % 47-72 %
Лимфоциты 31 % 19-37 %
Моноциты 6 % 3-11 %
Т-лимфоциты 47 % 40-88 %
Т-активные 13 % 22-39 %
Т-супрессоры 7 % 10-20 %
Т-хелперы 40 % 30-50 %
ИРК ($Т_х/Т_с$) 5,71 1,5--2,5
В-лимфоциты 15 % 12-32 %
IgM 1.21 г/л 0.8-2.6 г/л
IgG 12.77 г/л 7.8-16.8 г/л
IgA 13,34 г/л 0.7-3.1 г/л
ЦИК 0.120 опт. ЕД 0.034-0.1 опт.ЕД
Заключение: снижение активированных лимфоцитов, понижен показатель супрессии, высокая активация хелперной системы, высокий показатель циркулирующих иммунных комплексов.
Электрофорез белков крови
Дата: 26.09.1997 г.
Белковые фракции Результат ( %) Норма ( %) head
Альбумины 53 50--70
Глобулины:
$ alpha_1$ 4 3--6
$ alpha_2$ 15 9--15
$ beta$ 15 8--18
$ gamma$ 13 15--25
Белковый коэффициент 1.43 1.5--2.5
Заключение: умеренная гипогаммаглобулинемия.
Реакция Вассермана
Дата: 26.09.1997 г. RW -.
Биохимический анализ крови
Показатель Результат Норма
Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л
Мочевина 0,62 ммоль/л 2,5--8,3 ммоль/л
Глюкоза 4,8 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л
Общий билирубин 5.3 мкмоль/л 8.5--20.5 мкмоль/л
АЛТ 0.14 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
АСТ 0.4 мкмоль/ч мл 0.1--0.68 мкмоль/ч мл
Тимоловая проба 0,62 ЕД 0--4ЕД
Креатинин крови 0.103 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж --- 0.044--0.088 ммоль/л
Сеаловые кислоты 1.7 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л
Холестерин 5.17 ммоль/л 3.9--6.5ммоль/л
СРБ + -
Сулемовая проба 1,98 1,6--2,2
Фибриноген 2,75 г/л 2--4 г/л
Гаптоглобин 1,7 г/л 0,44--3,03 г/л
Заключение: существенных изменений нет.
Микроскопическое исследование мокроты
Дата: 18.09.1997 г. Кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.
Бактериологическое исследование мокроты
Дата: 18.09.1997 г. Умеренный рост золотистого стафилококка. Чувствителен к тетрациклину, оксациллину, рифампицину, цефалотину. БК -.
Биопсия пахового лимфатического узла
Дата: 4.09.1997 г. Реактивный лимфаденит. Признаков туберкулезного воспаления не обнаружено.
Реакция Манту
Дата: 14.06.1997 г. Через 24 часа --- 17 мм.
Лучевая диагностика
Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 2.06.1997 г, боковая проекция справа, томограммы левой верхушки: срезы 7 и 8 см На обзорной рентгенограмме справа на уровне III межреберья субплеврально в верхнем сегменте верхней доли в кортикальной зоне определяется ограниченное затемнение размером $3 times 2 см$, единичное, овальной формы, средней интенсивности, гомогенной структуры, с ясными контурами. В верхней доле левого легкого на уровне I--II ребра в центральной зоне определяется ограниченное затемнение размерами до 1,5 см в диаметре, единичное, округлой формы, малой интенсивности, гомогенной структуры, контуры размыты. В окружающей легочной ткани отмечаются линейные сетчатые тени, усиление легочного рисунка. Формы и площади легочных полей не изменены, органы средостения не расширены, не смещены.
Обоснование диагноза Данные анамнеза пациента, клинического, лабораторного и рентгенологического обследования указывают на наличие туберкулезного процесса в легких.
Анализируя жалобы больного, обращает внимание выраженная общая реакция организма на инфекционный процесс, проявляющаяся в виде астенического синдрома и включающая общую слабость, утомляемость, снижение аппетита и, как следствие этого, снижение массы тела, гипертермию. Это симптоматика обусловлена воздействием токсинов микобактерий на различные органы и ткани организма, а главное на нервную систему. Наличие данной группы симптомов больше свидетельствует о свежем процессе, чем о затяжном.
Также у больного отмечаются жалобы со стороны органов дыхания (кашель, отхождение мокроты, боли в грудной клетке) обусловленные легочной локализацией туберкулезного воспаления.
При физикальном исследовании органов дыхания перкуторная и аускультативная картина малоинформативна, это характерно для свежего очагового туберкулеза. Выдыхаемый воздух с неприятным запахом в какой-то мере свидетельствует о воспалительно-некротических явлениях в легочной ткани. Умеренное увеличение частоты дыхательных движений может быть расценено как компенсаторный механизм --- для устранения симптомов недостаточности внешнего дыхания и как реакция на обследование новым врачом. Несимметричное приглушение перкуторного звука преимущественно по передней поверхности справа и в области верхушки слева обусловлены локализацией процесса в верхних долях обоих легких, объясняют нарушение гаммы звучности. Влажные мелкопузырчатые хрипы над отдельными участками легких указывают на большую вероятность свежего туберкулеза.
Реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии и слабого наполнения пульса, а также гипотонический статус (90-115 мм рт. ст. -- систолическое давление) обусловлены интоксикацией.
В крови, как проявление процесса с выраженной аллергической перестройкой, обнаруживается эозинофилия (для дифференциальной диагностики симптома рекомендуется провести обследование ЖКТ для выявления паразитарной инвазии); выявленный моноцитоз характерен для туберкулеза. Однако наличие этих симптомов при умеренной гранулоцитопении говорит об истощении организма, недостатке пластического материала для синтеза новых клеток, серьезности процесса в легких. Интерпретируя иммунологический статус, отмечается нерезкого вторичного иммунодефицита, проявляющегося недостаточной активации лимфоцитов при выраженной их хелперной активности. Это также говорит об истощении энергетических и пластических ресурсов и определяет иммуноактивную и диетотерапию как важнейшие компоненты лечения пациента. Высокие показатели IgA свидетельствуют о достаточной активации В-звена иммунитета и локализации воспалительного процесса в эпителиальной ткани (легкие). Настораживают высокие показатели циркулирующих иммунных комплексов, что делает возможным возникновение осложнений со стороны почек, суставов и других параспецифических явлений. Этот факт делает менее благоприятным обнаруженную гиперIgAемию.
Страницы: 1, 2, 3
