Роландическая эпилепсия, или доброкачественная эпилепсия детского возраста с центротемпоральными спайками, вызывается появлением эпилептического очага в центральной борозде коры головного мозга. Описаны случаи как передачи данного заболевания по аутосомно-доминантному типу с возрастзависимой пенетрантностью, так и сложного полигенного наследования. Эта форма эпилепсии была картирована в области 15q14. В этом районе локализован ген CHRNA7, кодирующий a7 субъединицу нейронального никотин-ацетилхолинового рецептора. Другие исследователи предполагают, что данное заболевание вызывается крупной делецией в дистальной области длинного плеча первой хромосомы - del(1)(qter->q42 or 43.
Доброкачественные семейные судороги новорожденных являются редкой аутосомно-доминантной формой идиопатической эпилепсии. Для данного заболевания определены две области сцепления: 20q13.3 и 8q24. В большинстве семей заболевание сцеплено с локусом EBN1 (доброкачественная эпилепсия новорожденных первого типа) в области 20q13.3. С помощью позиционного клонирования был определен ген, расположенный в данной области. Им оказался ген KCNQ2, кодирующий высококонсервативный белок калиевого канала. В этом гене у больных эпилепсией обнаружены разные типы мутаций, приводящие к резкому угнетению тока ионов калия при возникновении потенциала действия, что нарушает калийзависимую реполяризацию мембраны нейронов. Белковая субъединица KCNQ2 совместно с белковой субъединицей KCNQ3 образуют М-канал, контролирующий медленную активацию и инактивацию трансмембранного потока ионов калия, порог электровозбудимости нейронов и ответ на синаптическое освобождение нейротрансмиттеров. C помощью подходов, сходных с поиском гена KCNQ2, был выявлен ген, кодирующий Q3 субъединицу калиевого канала - KCNQ3. Этот ген ответственен за развитие доброкачественных семейных судорог новорожденных в семьях, где найдено сцепление с областью 8q24, с локусом EBN2 (доброкачественная эпилепсия новорожденных второго типа). Обнаруженные мутации в гене KCNQ3 ведут к нарушению формирования области поры канала.
Аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными приступами была впервые описана в 1995 г. в австралийских семьях, где заболевание передавалось по аутосомно-доминантному типу с 75% пенетрантностью. Эта форма эпилепсии картирована в области 20q13.2, в которой находится ген CHRNA4, кодирующий a4 субъединицу нейронального никотин-ацетилхолинового рецептора. Нейрональные никотин-ацетилхолиновые рецепторы также относятся к ионным каналам, участвующим в быстрой передаче синаптического сигнала. Детальное изучение этого гена у больных из Австралии выявило различные мутации. Все они находятся в консервативном регионе, кодирующем М2 домен рецептора, и ведут не только к увеличению времени открытия каналов, но и к уменьшению проводимости канала для ионов кальция. Дальнейший анализ сцепления выявил еще один локус для аутосомно-доминантной лобной эпилепсии с ночными приступами- в области 15q24. Этот район включает кластер генов, кодирующих различные субъединицы нейронального никотин-ацетилхолинового рецептора (CHRNA3, CHRNA5, CHRNB4). Однако исследование экзонов этих генов пока не выявило ни одной мутации.
Локус, ответственный за развитие латерально-височной эпилепсии (парциальной эпилепсии со слуховыми симптомами), был картирован в области 10q23.3. Предполагается, что локализованный в этой области ген 1b, а точнее, полиморфные участки этого гена играют важную роль в развитии этой формы эпилепсии. Другие группы исследователей идентифицировали у больных с данной формой эпилепсии мутации в области повторяющихся последовательностей ДНК, обогащенных лейцином («лейцинбогатой»), глиомаинактивирующего гена (LCI1), белковый продукт которого обладает несколько специфичными свойствами. Он имеет два типа повторов: три «лейцинбогатых» (leucin-rich repeat - LRR) и семикратный, ассоциированный с эпилепсией повтор (epilepsy associated repeat - EAR), состоящий из 44 аминокислот. Белки с подобными повторами образуют семейство «лейцинбогатых» белков, участвующих в процессах миграции и роста нейронов. Ген LCI4 является потенциальным геном-кандидатом для доброкачественных семейных детских судорог. Речь идет в этом случае о локусе сцепления в области 19q13.3.
Недавно проведенное исследование в семье с фебрильными и афебрильными судорогами выявило мутацию в гене, кодирующем первую белковую субъединицу большого связывающего G-белка (VLGR1). Белок MASS1, кодируемый 5-39 экзонами гена VLGR1 и имеющий EAR-повтор, принимает участие в Са2+-опосредуемом взаимодействии белков. Роль данной мутации в возникновении эпилепсии до конца не установлена, и дальнейшее ее изучение представляет большой интерес для понимания этиологии и патогенеза этого сложного заболевания.
Таким образом, несмотря на то, что в последние годы во всем мире ведутся активные молекулярно-генетические исследования эпилепсии и уже известно более десятка генов, мутации в которых приводят к развитию разных форм эпилепсии, в этой области все еще остается много неясного, как и в эпилептогенезе в целом. С помощью позиционного картирования для идиопатических форм эпилепсии определен ряд локусов сцепления - 8q24, 14q23, 3q26, 16p13, 6p21, 15q14. Установлено, что подверженность этому заболеванию может быть обусловлена мутациями в генах ионных каналов (SCB1A, SCN1B, KCNQ2, KCNQ3, CLN6), генах рецепторов нейротрансмиттеров (GABRG2, GABRA6, CHRNA7, CHRNA4), генах, ответственных за нормальное развитие головного мозга (LCI1), и т.д. Поскольку влиять на возбудимость мембраны нейрона могут нарушения во многих генах, нельзя исключить того, что количество генов-кандидатов будет увеличиваться. При изучении генетических основ такого сложного заболевания, как эпилепсия, важны как анализ редких форм моногенных эпилепсий, так и дальнейшее изучение более сложных полигенных форм заболевания.
V. Клинические особенности эпилепсии как фактор риска
На базе детских психиатрических отделений и эпилептологического кабинета Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1 было изучено 346 детей. Критериями включения в исследование явились:
1) наличие диагноза «эпилепсия»;
2) наличие в межприступном периоде психических и поведенческих расстройств;
3) возраст больных - 3-18 лет.
Цель исследования - изучить зависимость психической патологии при эпилепсии в детском возрасте от клинических особенностей самой эпилепсии.
Все пациенты подверглись психопатологическому, психологическому, электрофизиологическому и нейрорадиологическому обследованию. В результате было выявлено две группы обследуемых.
Первая группа была представлена детьми, у которых психопатологические расстройства возникли после появления эпилептических приступов (156 чел.; 45,1%). У них психопатологическая симптоматика определялась развитием энцефалопатического (психоорганического) синдрома со снижением умственной работоспособности и памяти, затруднением концентрации внимания и сообразительности, физической слабостью, головными болями, вялостью, повышенной аффективной возбудимостью и раздражительностью. Полиморфизм клинических характеристик определялся симтомокомплексом нарушений и зависел от степени тяжести тех или иных проявлений.
Вторая группа включала пациентов, у которых психические нарушения наблюдались еще до развития эпилепсии, т.е. в преморбиде (190 чел.; 54,9%). Из них: у 133 детей (70%) нарушения отвечали диагностическим критериям умственной отсталости; у 46 пациентов (24,2%) был выявлен резидуально-органический психосиндром; в 11 случаях (5,8%) определялись неврологические расстройства в рамках поведенческой патологии (делинквентные поступки, прогулы школы, суицидальные высказывания, алкоголизация).
Была рассмотрена взаимосвязь клинических факторов болезни (форма эпилепсии, возраст дебюта, частота эпилептических приступов, длительность эпилепсии и длительность приема барбитуратов) с выраженностью психической патологии (уровень интеллектуального развития) и формой эпилепсии. Выяснилось, что в первой группе в 98 случаях (62,8%) выявлена фокальная эпилепсия, в 58 (37,2%) - генерализованная. Во второй группе у 122 детей (64,2%) определялась фокальная форма эпилепсии, а у 68 (35,8%) - генерализованная. По данным методов нейровизуализациии, во второй группе достоверно чаще (р<0,001) встречались аномалии развития, атрофические процессы, внутримозговые и арахноидальные кисты. Все это указывало на наличие более тяжелых поражений головного мозга, обусловивших развитие как психических расстройств, так и эпилепсии, и ставило под сомнение представления врачей о том, что эпилептическая болезнь неизбежно влечет за собой психические нарушения, так как в данном случае эти нарушения появились раньше, чем собственно болезнь.
Было выявлено, что чаще дебют приступов наступал в 0-3 года и 8-12 лет. Данное обстоятельство можно объяснить наличие критических периодов в указанные возрастные промежутки. В каждой группе была обнаружена корреляция показателя возраста дебюта приступов, как с эпилепсией, так и с психической патологией. Чем раньше дебют приступов, тем тяжелее и резистентнее форма болезни и тем выраженнее психические нарушения (интеллектуальный дефект). Показатели зависимости психических нарушений от возраста дебюта приступов в обеих группах были статистически достоверны и характеризовались достаточно высокой силой связи (55,32 и 0,421 и 19,39 и 0,226).
Сравнительный анализ показателя частоты приступов (от эпистатуса до одного приступа в год) по группам достоверных отличий не выявил. Была доказана взаимосвязь этого показателя с формой эпилепсии и отсутствие взаимосвязи его с выраженностью психических нарушений. Показатели сопряженности: в первой группе - 34,47 и 0,235; во второй группе - 34,96 и 0,214.
Как обнаружили результаты обследования, 65,9% детей имели длительность эпилепсии более 5 лет. Достоверных различий по группам выявлено не было. Анализ зависимости эпилепсии и психических расстройств от данного показателя по группам показал следующую картину. В первой группе выявлена полная связь и с эпилепсией (18,68 и 0,245), и с психической патологией (10,25 и 0,181). Оказалось, что более продолжительное течение отмечено у детей с фокальными формами эпилепсии (38,5%), а выраженность психических расстройств нарастала с длительностью течения эпилепсии. В то же время во второй группе показатель сопряженности длительности течения эпилепсии коррелировал только с формой эпилепсии (19,22 и 0,225), а на выраженность психических нарушений он не влиял.
Были проанализированы сроки приема барбитуратов у обследуемых пациентов и их влияние на выраженность психических расстройств. Как показали результаты, в 35,3% случаев пациентам никогда не назначали препараты из группы барбитуратов. Остальные 65,7% детей принимали их в разные возрастные периоды, чаще всего на начальных этапах лечения эпилептических припадков. Анализ зависимости эпилепсии и психических расстройств от длительности приема барбитуратов показал полную связь только с выраженностью психической патологии. Чем длительнее прием барбитуратов (более 5 лет), тем больше пациентов с выраженным когнитивным дефицитом. В первой группе коэффициент сопряженности был равен 40,97 и 0,362, а во второй группе - 31,64 и 0,289.
Таким образом, изучение влияния клинических факторов эпилепсии на характер и динамику психопатологических расстройств статистически достоверно раскрыло зависимость психической патологии от формы эпилепсии, возраста ее дебюта, длительности течения болезни и длительности приема барбитуратов.
VI. Типы изменения психики у больных эпилепсией
Но всегда ли изменения личности при эпилепсии соответствуют эпилептоидным чертам характера? Нет! Между словами «эпилептики» и «эпилептоиды» нельзя ставить знак равенства. Исследование в Московском Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, целью которого стало изучение особенностей изменений психики и их воздействия на социальную адаптацию больных эпилепсией, позволило выделить следующие типы изменений психики у больных эпилептической болезнью: эпилептоидный, параноический, шизоидный, психастенический, брадикинетический и эскплозивный.
Всего было обследовано 105 пациентов - 66 мужчин и 39 женщин. Наиболее распространенным типом изменения психики у обследуемых оказался эпилептоидный - 35% всех случаев. Таким больным свойственны как негативные личностные изменения (ригидность, назойливость, гипертрофированное стремление к чистоте, порядку, справедливости, собственная переоценка, обидчивость, мстительность), так и некоторые положительные качества - обязательность, трудолюбие, старательность, скрупулезность, ответственность. При умеренно выраженных эпилептоидных изменениях психики больные способны сохранять свою трудоспособность, удерживаться в трудовых коллективах, поддерживать удовлетворительный уровень семейных отношений
Для параноического типа изменений психики (21%) характерны сверхценные либо бредоподобные идеи, которые полностью определяют поведение пациентов. Это усугубляется их обидчивостью, недоверчивостью к окружающим, подозрительностью. При сочетании вышеперечисленных черт с элементами эксплозивности, импульсивности, несдержанности такие больные становятся неуживчивыми и конфликтными, являются «деспотами и тиранами» в своей семье. Данный тип изменений представляется прогностически более неблагоприятным в силу быстро нарастающих проблем с адаптацией пациентов.
Больные с шизоидным типом изменений (20%) сочетают в себе, помимо шизоидных, психастенические черты, отличаясь робостью, нерешительностью, застенчивостью, но с повышенным уровнем тщеславия и властолюбия. Из-за своей замкнутости и нерешительности они трудно сходятся с людьми, испытывают внутреннее напряжение и ущербность из-за постоянного самоконтроля. У таких пациентов довольно часто проявляется религиозность и мистицизм. Социальное функционирование больных с шизоидными изменениями личности снижено в умеренной степени, что позволяет им зачастую сохранять свою работоспособность и трудиться в благоприятных для них условиях.
В структуре изменений психики больных с психастеническим типом (15%) преобладают, с одной стороны, раздражительность и эмоциональная неустойчивость, с другой - утомляемость, ипохондрия, слабодушие и повышенная внушаемость. Пациенты этой группы склонны к частым немотивированным колебаниям настроения, импульсивности, повышенной тревожности, мнительности, ущербности, психологической зависимости от окружающих. С клинической точки зрения, этот тип изменений психики является наименее тяжелым.
Бракинетический тип изменения психики (5%) характеризуется снижением интеллекта, несдержанностью, слабодушием, вялостью, выраженной утомляемостью, апатичностью, эмоциональной холодностью, безразличием, тусклостью самовыражения, психологической зависимостью от окружающих. Наряду с этим, в характере больных отмечались редкие аффективные взрывы с эксплозивностью, грубостью, брутальностью, несдержанностью эмоциональных реакций, дисфоричностью, жестокостью. Этот тип изменений психики представляется более тяжелым с общепатологической точки зрения как проявление далеко зашедшего эпилептического процесса с формирующимися признаками слабоумия.
При эксплозивном же варианте (4%) доминирующими чертами были взрывчатость, грубость, брутальность, дисфоричность, конфликтность. Недовольство часто переходило у таких больных в агрессивность и жестокость по отношению к окружающим, развязность и циничность, что существенно затрудняло их социальную адаптацию.
Как мы можем видеть, больные эпилепсией далеко не всегда являются эпилептоидами, а эпилептоиды далеко не всегда страдают эпилептической болезнью. Об этом пишет В.П.Эфроимсон: «… в большинстве семей с единичными или даже несколькими случаями эпилепсии эпилептоидность полностью отсутствует, а в семьях с эпилептоидами большинство их вовсе не страдало и никогда не страдало припадками. Ген эпилептоидности предрасполагает к эпилепсии лишь некоторых обладателей его».
Кроме того, результаты данного исследования позволяют сделать вывод, что больные эпилепсией имеют различные степени готовности к социальной адаптации. Поэтому, лечение больных эпилепсией, помимо противосудорожной терапии, должно включать в себя и психосоциальную работу, учитывающую тип изменений психики и соответствующие личностные особенности пациента.
эпилепсия личность психический заболевание
Список использованной литературы:
1. Зейгарник Б.В. Патопсихология. - Изд-е 2-е, перераб. и доп. - М.: Издательство Московского университета, 1986. - 287 с.
2. Алфимова М.В., Трубников В.И. Генные основы темперамента и личности//Вопросы психологии. - 2000. - № 2. - С.128-139.
3. Алфимова М.В., Трубников В.И. Психогенетика агрессивности//Вопросы психологии. - 2000. - № 6. - С.112-123.
4. Эфроимсон В.П. Генетика этики и эстетики. - СПб: Талисман, 1995. - 288 с.
5. Бологова Т.В., Марухленко Д.В., Семин И.Р. Психические расстройства при эпилепсии//Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты): Под ред. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во НТЛ, 1998. - С.16-17.
6. Казенных Т.В. Расстройства аффективной сферы в структуре психических расстройств при эпилепсии//Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Под ред. В.Я. Семке. - Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. - Вып. 11. - С.120-126.
7. Островская А.В. Исследование эмоционально-личностной сферы лиц, страдающих эпилепсией//Материалы Всероссийской 68-ой итоговой студенческой научной конференции им. Н.И.Пирогова: Под ред. В.В. Новицкого, Л.М. Огородовой. - Томск: СибГМУ, 2009. - С. 114-115.
8. Пароксизмальные расстройства в неврологии и психиатрии (клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты): Материалы региональной научно-практической конференции (Томск, 11-12 мая 2006 г.): Под ред. В.Я. Семке. - Томск, 2006. - 132 с.
9. http://www.medkurs.ru/psychiatry/aperiodicities_maturity/section
2737/17090.html
10. http://www.mediasphera.ru/journals/korsakov/detail/100/1058/
11. http://www.doctorate.ru/epilepsia-nutans/
12. http://www.psyworld.ru/for-students/cards/clinical-psychology/221-2008-09-05-09-11-35.html
13. http://zdd.1september.ru/2002/01/3.htm
14. http://www.cardiosite.ru/recommendations/article.asp?pr=1&id=4873
15. http://forum.ambulatorius.ru/viewtopic.php?f=13&t=432
16. http://psylib.org.ua/books/zeigb01/txt12.htm
17. http://www.psychiatry.ru/book_show.php?booknumber=30&article_id=9
18. http://www.terpsi.ru/page/412.shtml
Размещено на .ru
Страницы: 1, 2, 3
