Приведенный пример — лишь одна из иллюстраций того, каким образом медико-психологические проблемы смыкаются с социально- педагогическими. Представляется, что формирования подобных черт характера можно было бы избежать при наличии правильного - прежде всего грамотного - отношения социума к данному заболеванию.
Другой пример показывает, как формируется иная черта характера эпилептика — педантизм. Вначале он появляется как способ компенсации первичных дефектов. Однако вскоре происходит перенесение мотива из широкой деятельности на исполнение вспомогательного действия. Как это происходит? Поясним.
В норме овладение какой-либо операцией, ее последовательная отработка, как правило, не становится сама по себе самостоятельным мотивом, она лишь промежуточная цель, соподчиненная какому-либо дальнему мотиву. Поэтому и смысл отработки лежит вне ее, он лежит в системе куда более широких отношений. Так, человек овладевает операцией переключения скоростей не ради ее самой, но чтобы научиться управлять автомобилем. В свою очередь, умение управлять автомобилем займет разное место в иерархии других деятельностей, например, в зависимости от того, кем собирается быть данный человек — профессиональным шофером или шофером—любителем.
Качественно иное происходит при эпилепсии. Вследствие нарастающей инертности, возникают трудности в выполнении деятельности, особенно требующей частых переключений внимания. В результате этих трудностей у больного эпилепсией формируется своеобразный компенсаторный механизм — образуется определенный стереотип действий, которому он должен строго следовать (иначе он может сбиться). Впоследствии появляется тяга к однообразным монотонным действиям, которая постепенно генерализуется на все поведение больного, формируя педантичную личность.
Это было показано экспериментально Н.К. Калитой, которая исследовала уровень притязаний больных эпилепсией с помощью оригинальной методики: больным предъявлялись картинки, которые различались друг от друга количеством элементов изображения. Требовалось за определенное время найти эти различия. В данном исследовании уровень притязаний не вырабатывался у большинства больных эпилепсией. Они застревали на каждом конкретном задании и с удовольствием начинали искать различия в картинках, находя при этом самые малозначительные, которые не отмечали здоровые испытуемые.
Другая широко известная черта больных эпилепсией - постоянная забота о своем здоровье. Само ее возникновение вполне понятно. Судорожные припадки, особенно в начале болезни, вызывают целую гамму тягостных переживаний. К ним следует в первую очередь отнести навязчивый страх перед припадком и его последствиями; реакцию стыда и боязни «разоблачения»; синдром «ожидания ухудшения» своего состояния; особую установку на получение «немедленного радикального излечения», различные ипохондрические реакции. Естественно, что больные готовы строго выполнять все предписания врача, поскольку они знают, что всякое нарушение режима лечения может привести к появлению новых припадков.
Вначале больные рассматривают заботу о своем здоровье, прежде всего, как необходимое средство для продолжения привычной им деятельности (работы, учебы, и т.д.). Но со временем эта забота уже не подчиняется более дальним мотивам, а становится самоцелью. Наконец, в поздних стадиях болезни для больных нередко становится главным уже не сама по себе забота о здоровье, а тщательное, педантичное выполнение тех или иных врачебных процедур. Известно, что иногда больной эпилепсией способен устроить скандал в больничной палате, если ему вместо привычных таблеток дадут порошки или таблетки иной формы и размера. Все объяснения медицинского персонала, что по составу это - то же самое лекарство, могут быть совершенно напрасными.
Как мы видим, развитие эпилептических черт характера поддается анализу, если попытаться поставить себя на место больного, понять мотивацию его действий.
IV. Молекулярно-генетические исследования эпилепсии
Изучение молекулярно-генетических основ отдельных свойств личности началось в 90-х гг. ХХ века. Поиск генов, участвующих в формировании психологических характеристик, осуществляется двумя методами: методом сцепления, который позволяет установить, с каким участком в отдельной хромосоме может быть связан качественный признак, и методом ассоциаций, с помощью которого можно исследовать влияние отдельных форм гена на количественный признак.
Наиболее распространенными являются сложно наследуемые эпилепсии. Основной проблемой при поиске генов, ответственных за такие формы заболевания, является отсутствие ясной стратегии их идентификации и даже четких критериев того, что данный ген ответственен за предрасположенность к болезни. Большие надежды возлагались на то, что к наследуемости таких эпилепсий окажутся «причастными» уже идентифицированные гены моногенных эпилепсий или по крайней мере, гены тех же семейств, но пока эти надежды не оправдываются.
При локализации на определенном хромосомном участке генов предрасположенности к идиопатическим формам эпилепсии используют два основных подхода: функциональное (кандидатное) и позиционное картирование. При кандидатном картировании проводят анализ ассоциации заболевания с полиморфными вариантами генов, функция белковых продуктов которых тесно связана с развитием данной патологии. Для эпилепсии можно выделить несколько групп таких генов: гены рецепторных и потенциально зависимых ионных каналов. К ним относят прежде всего:
· гены натриевого, калиевого, кальциевого, хлорного каналов;
· гены нейромедиаторов торможения и возбуждения;
· гены рецепторов и переносчиков, белковые продукты которых осуществляют эффективную передачу молекул нейромедиаторов через мембрану нейрона.
Все перечисленные группы генов могут индивидуально или в сочетании друг с другом участвовать в возникновении и развитии эпилепсии. В регуляции возбудимости нейронов и нейронных сетей важную роль играют также генетические механизмы, контролирующие миграцию нейронов, и их сдвиги, каскады сигнальных биохимических процессов в ядре и в цитоплазме клеток, белки, опосредующие подвижность и депонирование нейротрансмиттеров. Следует учитывать, что при кандидатном картировании исследуются уже известные гены.
При позиционном картировании идентификация генов предрасположенности проводится путем анализа сцепления заболевания с любыми маркерами с установленным хромосомным положением. Наиболее эффективен «полногеномный» скрининг, когда проводится анализ сцепления интересующего заболевания с широким набором высокоинформативных генетических маркеров, равномерно распределенных по всему геному. С помощью этого метода картированы такие формы эпилепсии, как миоклонус-эпилепсия Унферрихта - Лундборга, нейрональный цероидный липофусциноз, аутосомно-доминантная лобная эпилепсия с ночными приступами.
Самой распространенной в детском и юношеском возрасте является ювенильная миоклоническая эпилепсия (juvenile myoclonic epilepsy — JME). Исследования этой формы показали ее генетическую гетерогенность. При изучении локусов сцепления этой формы эпилепсии с областями 15q14, 6p11, 6q24, 8q24 были получены данные как о наличии, так и об отсутствии такого сцепления. При обследовании учеными большой франко-канадской семьи, из четырнадцати членов которой восемь страдают JME, была обнаружена мутация Ala322Asp в гене a1 субъединицы рецептора ГАМК - GABRA1 в области 5q34. В рецепторах ГАМК, содержащих мутантную a1 субъединицу, отмечена меньшая амплитуда тока ионов хлора по сравнению с нормальным рецептором. Еще в одной канадской семье у пациентов с JME были обнаружены две мутации в гене CACNB4, кодирующем b4 субъединицу кальциевого канала, расположенного в области 2q22. Это позволило предположить, что в редких семьях генерализованные идиопатические формы эпилепсии могут наследоваться моногенно.
При проведении же полногеномного скрининга в семьях с разными формами генерализованной идиопатической эпилепсии (детской абсансной, ювенильной абсансной и ювенильной миоклонической) было обнаружено сцепление с тремя хромосомными областями - 14q23, 2q36, 3q26. Это свидетельствует о том, что предрасположение к развитию идиопатических генерализованных форм эпилепсии может определяться не менее чем тремя локусами.
Детская абсансная эпилепсия также является достаточно частой формой генерализованной идиопатической эпилепсии. Показано, что в патогенез этой формы включено более одного гена. Определены следующие локусы сцепления: 20q13, 6q24, 15q11, 8q. При исследовании большой семьи из Индии, где имелись больные, страдавшие не только детской абсансной эпилепсией, но и генерализованными тонико-клоническими судорогами, был определен локус сцепления для этих форм эпилепсии в области 8q23-q24 [25]. Но ни с одним из генов, расположенных рядом с этой областью (Т-STAR, KCNQ9, ARC), сцепления найдено не было. Кроме того, при детской абсансной эпилепсии были идентифицированы мутации в разных генах. Известен случай сочетания абсансов с эпизодической атаксией второго типа, вызванный мутацией R1820stop в гене a-А1 субъединицы кальциевого канала P/Q-типа (CACNA1A), расположенного на хромосоме 19р13. Данная мутация приводит к образованию преждевременного стоп-кодона и как следствие к полной потере С-области белка, что серьезно нарушает функционирование кальциевого канала.
У больных абсансной эпилепсией в сочетании с фебрильными судорогами описаны мутации в гене g2 субъединицы рецептора ГАМК (GABRG2). Детальное изучение области 3q26 способствовало тому, что у больных с детской абсансной эпилепсией были найдены три мутации в данном гене, нарушающие работу хлорного канала. Нонсенс-мутация M200fsX231 и мутация del174-117 вызывают накопление внутриклеточных ионов хлора, а третья мутация - G715E, хотя и не нарушает амплитуду тока ионов хлора, но приводит к тому, что канал открывается при меньшем отрицательном заряде. В конечном итоге при всех этих мутациях нарушается механизм освобождения ионов хлора, что резко сокращают ингибирующее освобождение ГАМК.
Генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс (GEFS+) - обширная группа заболеваний, объединяющая такие эпилепсии детского возраста, как фебрильные судороги, абсансы, миоклонии, атонические судороги. Выявлено три локуса сцепления GEFS+ с областями 19q13, 2q24, 5q32. При дальнейшем исследовании в этих областях были определены гены и мутации, вызывающие данную форму болезни. Была обнаружена точечная мутация C121W в гене, кодирующем b1 субъединицу нейронального натриевого канала (SCN1B), локализованного в области 19q13.1. Это нарушение приводит к изменению модулирующих свойств данной субъединицы. Через мутантный канал в клетку поступает избыточное количество ионов натрия, провоцируя деполяризацию мембраны нейрона и его гипервозбудимость. Также, у большинства больных GEFS+ были обнаружены мутации в гене SCN1A, кодирующем a1 субъединицу нейронального натриевого канала. Все они обусловливают увеличение времени восстановления активности канала после инактивации, что в свою очередь также приводит к гипервозбудимости нейрона.
Мутации в гене SCN1A были найдены также у больных миоклонической эпилепсией раннего детского возраста. Предполагается, что эта форма эпилепсии является наиболее тяжелым фенотипом среди клинических проявлений GEFS+.
Мутации в другом гене натриевого канала - SCN2A приводят к развитию не только фебрильных судорог, но и доброкачественных семейных судорог раннего детства. Кроме того, показано, что, помимо мутаций в генах натриевых каналов, фенотип GEFS+ может быть вызван повреждением гена GABRG2, локализованного в области 5q34. Этот ген кодирует g2 субъединицу рецептора ГАМК. Мутация К289М в 8-м экзоне гена GABRG2 приводит к замене положительно заряженного лизина нейтральным метионином в высококонсервативном участке, связывающем трансмембранные сегменты рецептора ГАМК, что вызывает уменьшение амплитуды тока ионов хлора. В этой же области (5q34) расположен целый кластер генов, кодирующих различные субъединицы рецептора ГАМК - GABRA1, GABRA6, GABRB2, которые также могут принимать участие в развитии эпилепсии.
Страницы: 1, 2, 3
