|
|
Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод - увеличена)
Пальпация печени: передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печени закругленный, плотноватый, безболезненный..
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Предварительный диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез легких справа. Фаза распада и обсеменения. БК (?); Iа
Осложнения: ДН-0
Сопутствующие: -
Диагноз туберкулез выставлен на основании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом, обсеменением и бацилловыделением в анамнезе).
Для уточнения локализации процесса необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях.
Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделения необходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течении суток).
Группа учета Ia поставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервые выявлен менее чем 24 месяца назад.
ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либо заметное ограничение физической активности больного.
План обследования.
- Общий анализ крови -
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин)
- Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях
- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно
- Постановка пробы манту с 2 ТЕ
- Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
- ЭКГ
- исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости
План обследования.
- Общий анализ крови -
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин)
- Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях
- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно
- Постановка пробы манту с 2 ТЕ
- Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
- ЭКГ
- исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости
Результаты обследования
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
СОЭ
2-15
мм/час
21
Лейкоформула
Палочкоядерные
1,0-6,0
%
-
Сегментоядерные
47-72
%
53
Эозинофилы
0,5-5,0
%
1
Общий анализ крови от 22.03.05
Лимфоциты
17-37
%
40
↑
Моноциты
3-11
%
6
Гемоглобин
120-150
г/л
134
Эритроциты
3,7-4,7
1012/л
4,66
Цветовой показатель
0,8-1,05
-
0,88
Лейкоциты (общ)
4-9
109/л
4,9
При регрессировании туберкулезного процесса выявляемый лимфоцитоз может быть обусловлен активацией Т-звена иммунитета.
Показатель
Норма
Ед.измерения
Результат
Отклонение
СОЭ
2-15
мм/час
11
Лейкоформула
Палочкоядерные
1,0-6,0
%
1
Сегментоядерные
47-72
%
50
Эозинофилы
0,5-5,0
%
1
Общий анализ крови от 28.02.05
Лимфоциты
17-37
%
43
↑
Моноциты
3-11
%
Гемоглобин
120-150
г/л
139
Эритроциты
3,7-4,7
1012/л
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.