Анализ мочи (19.03.03)

Количество:                            110,0

Цвет:                              с/ж

Удельный вес:               1020

Прозрачность:              полная

Белок:                                     следы

Лейкоциты:                             2-4

Цилиндры гиалановые:         1-2

Эпителий плоский:                 1-3

Слизь:                                     + + +

Рентгенограмма органов грудной клетки (19.03.03)

Легочные поля эмфизематозны. Синусы свободны. Сердце расшрено влево.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Ведущие синдромы:

1. Болевой синдром - status anginosus: на момент поступления больная жаловалась на интенсивные боли сжимающего характера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, что дает основание вывести болевой синдром.

2. ЭКГ синдром: наличие 14.07.03 острой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда и 19.07.03 формирование подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.

3. Резорбтивно-некротический синдром: можно вывести на основании результатов биохимических и лабораторных исследований - нарастание уровня АСТ (0,64 мкмоль/л), лейкоцитоза (8,2), СОЭ (15).

4. Синдром стабильной стенокардии напряжения ФК II: можно вывести на основании наличия у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (подъем на 3 этаж, ходьба более 500 м), купировавшаяся валокордином или прекращением нагрузки.

5. Синдром недостаточности кровообращения: жалобы на легкую одышку и сердцебиение, появляющиеся при высоких физических нагрузках (подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м), а также имея ввиду заключение рентгенограммы органов грудной клетки (19.07.03) - сердце расшрено влево, можем выявить недостаточность кровообращения I стадии (Killip I)

Локализация процесса:

Принимая во внимание многогранную заинтересованность вышеперечисленных синдромов, можно выявить патологический процесс сердечно-сосудистой системы, а именно - поражение сердечной мышцы и коронарных сосудов.

Характер процесса:

Принимая во внимание возраст больной (66 лет) можно исключить:

1. Миокардиты (воспалительные изменения), т.к. они чаще бывают ревматического происхождения и развиваются в молодом возрасте, а также отсутствие данных по наличию ревматизма.

2. Врожденную патологию, т.к. они проявляются в период развития организма.

3. Функциональные поражения, т.к. боли имеют характерный длительный и колющий характер, и локализуются в области верхушки сердца.

Отсутствие у пациентки тиреотоксикоза, анемии, позволяет исключить вероятность дистрофического процесса. Опухолевый процесс исключается, т.к. рентгенографических признаков нет.

Принимая во внимание наличие у больной факторов риска развития атеросклероза:

- нарушение обмена липидов;

- избыточная масса тела (индекс Кетле = 29,3);

- психоэмоциональные перенапряжения;

- наследственность;

- возраст (66 лет);

мы можем заключить, что данная патология имеет, вероятно, сосудисто-дистрофический характер, обусловленный развитием атеросклероза, который проявился в коронарных артериях.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Учитывая типичную клинику, наличие status anginosus, ЭКГ-синдрома, резорбтивно-некротического синдрома, можно предположить острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда. (14.07.03)

2. Учитывая синдромы инфаркта миокарда (14.07.03), недостаточности кровообращения I, стенокардию, ФК II и наличие факторов риска развития атеросклероза можно предположить ишемическую болезнь сердца.

Клинический диагноз: ИБС, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда (14.07.03г.), недостаточность кровообращения I (Killip I).

ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

1. Периферический вазодилятатор.

Rp.: Solutionis Nitroglycerini 1% - 2 ml

Da tales doses N 10 in ampulis

Signa: вводить в/в капельно, разведя 1 мл препарата в 200мл

физиологического раствора, 2 раз в день под контролем АD.

Rp.: Nitrosorbidi 0,01

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 4 раза в день

2. -блокаторы.

Rp.: Metoprololi 0,1

Da tales doses N 10 in tabulettis

Signa: по 1 таблетке 2 раза в день

3. Антиагрегант.

Rp.: Aс. асеtylsalicilici 0,5

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1/2 таблетки 1 раза в день после обеда

4. Антикоагулянт (в зависимости от картины крови, примерон 3-4 дня).

Rp.: Solutionis Heparini 25000 ED

Da tales doses N 10

Signa: вводить п/к по 5000 ED 4 раза в день

5. Ингибитор АПФ.

Rp.: “Enap” 0,01

Da tales doses N 20 in tabulettis

Signa: по 1таблетке 1 раз в день

6. препараты калия.

R.p.: Asparcami

D.t.d. N. 20 in tab

Signa: По 1 таблетке 3 раза в день.

7. мочегонное.

Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)

D.T.D.N. 3 in ampull.

S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.

8. Для стабилизации клеточных мембран, профилактики гипокалиемии и развития возможных нарушений ритма при инфаркте миокарда - поляризующая смесь:

Solutionis Glucosae 5% - 250 ml

Solutionis Kalii chloridi 4% - 100 ml

Insulini 6 ED

Смесь вводить в/в 1 раз в день капельно

ЛИСТ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Страницы: 1, 2, 3