относительной сердечной тупости:

верхняя - в III межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от медиоклавикулярной линии;

абсолютной сердечной тупости:

верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая - в IV межреберье по правому краю грудины;

левая - в V межреберье на 1 см кнаружи от медиоклавикулярной линии;

Ширина сосудистого пучка 5 см. Размеры сердца по Курлову: длинник 16 см (N = 13 см) поперечник 13 см (N = 12 см).

При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке не изменен. Акцент II тона на легочной артерии. Акцент II тона на аорте. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет.

Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный. Хорошего наполнения и напряжения. На руках 95 в минуту. На ногах 94 в минуту. Частота сердечных сокращений стоя 95, лежа 92 ударов в минуту. Артериальное давление стоя - 120/80 мм рт.ст. Лежа - 110/60 мм рт.ст. Артериальное давление на правой левой руке: AD стоя - 120/80 мм рт.ст. AD лежа - 110/70 мм рт.ст.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Углы губ симметричны, губы розовой окраски. Герпетической сыпи и трещин нет. Сухости нет. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек ярко-розового цвета. Запаха из полости рта нет. Атрофий, пигментаций, кровоизлияний нет. Слизистая полости рта и твердого неба розовая, влажная. Высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены.

Зубы не шатаются, кариеса нет.

к – коронка

о - отсутствует

Язык розовый, влажный, чистый, сосочковый слой хорошо выражен; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розового цвета, без высыпаний и налетов. Миндалины нормальных размеров, задняя стенка зева ровная, без гиперплазии лимфатических узлов. Припухлости, налета, гнойных пробок нет. Глотка имеет нормальный цвет слизистой, влажная, гладкая, без зернистости, налета, изъязвлений и рубцов.

При осмотре форма живота обычная. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. Окружность живота стоя 95 см, лежа - 112 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Грыжевых ворот не обнаружено.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящая и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная.

Пилороантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет.

Нижний край печени не выступает из под правого подреберья. Гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. При перкуссии размеры печени по Курлову 11-9-8 см (N = 12/10-9-8 см)

Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Мюси, Мерфи отрицательные.

Селезенка в положении по Сали не доступна пальпации. В месте проекции болезненности нет. Размеры селезенки по Курлову 15/8 см (N=15/8 см).

Поджелудочная железа в положениях по Гроту не пальпируется, болезненности в месте проекции нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный над всей поверхностью живота.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости кожных покровов, отечности кожи нет. Пальпация почек в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении по Образцову безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произвольное, свободное и безболезненное. Недержание мочи и гематурия отсутствуют.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлостей на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Высшая нервная деятельность: сознание ясное, ориентирование во времени и месте не нарушено. Внимание концентрирует без усилий. Ассоциативные процессы не нарушены. Поведение, настроение, критика - адекватны обстановке. Походка, сухожильные и брюшные рефлексы в норме. Выражение лица живое. Красный дермографизм через 1 мин. Глаза реагируют на свет прямо и содружественно. Глазные яблоки, конъюнктива не изменены. Дрожания глаз, косоглазия и других особенностей нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая типичную клинику: длящиеся 4,5 часов давящие, интенсивные боли, иррадиирующие в шею, нижнюю челюсть, левую руку и лопатку, а также аличие у больной по данным anamnesis morbi тупых сжимающих загрудинных болей, одышки, утомляемости, появляющихся в связи с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой, а также на высоте большой физической нагрузки (колка, пилка дров, подъем на 3 этаж, ходьба на расстояние более 500м) – ИБС: стенокардия напряжения ФК - II. недостаточность кровообращения I.

Учитывая и то, что эти боли не снимались приемом нитроглицерина можно заподозрить инфаркт миокарда.

Т.о. нужно провести ряд дополнительных методов исследования такие как: ЭКГ, общий и биохимический анализ крови и др. на которых можно увидеть признаки инфаркта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭКГ (19.07.03)

Ритм:          синусовый.

ЭОС:          S тип.

Длительность интервалов:

P                 0,04

PQ              0,16

QRS            0,08

QRST         0,40

RR              0,82

Заключение: начало подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.

ЭКГ (14.07.03)

Заключение: острая стадия острого крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда.

Исследование сахара крови натощак:

5,3 ммоль/л

Биохимическая лаборатория (15.07.03)

Анализ крови (19.07.03)

Анализ крови (15.07.03)

Биохимическое обследование больного (14.07.03)

Страницы: 1, 2, 3