-                     При дыхании экскурсия обоих сторон грудной клетки ровномерная

-                     Тип дыхания смешанный

-                     Частота дыхания 18 в минуту

-                     Ритм дыхания правильный, дыхание глубокое

-                     Экскурсия грудной клетки составляет 4 см.

Пальпация грудной клетки:

-                     Грудная клетка ригидна

-                     Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц и рёбер не наблюдается.

-                     Голосовое дрожание одинаково проводится в симметричных участках лёгких.

-                     Ощущения трения плевры не определяется.

Сравнительная перкуссия:

По всем легочным полям определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких

Активная подвижность нижнего легочного края:

Аускультация лёгких:

-                     Дыхание жесткое

-                     Побочные дыхательные шумы не выслушиваются

-                     Бронхофония во всех 9  парных симметричных точках проводится одинаково.

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов:

При осмотре области сердца дефигураций не выявлено.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Сердечный толчок не виден.

Систолического втяжения в области верхушечного толчка, пульсаций во II  межреберье, IV межреберье слева у грудины не наблюдается.

Пульсации во внесердечной области не определяются.

Пульс Квинке отсутствует.

Пальпация области сердца и сосудов:

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 3 см² (разлитой), сильный, высокчй.

Систолическое и диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья») – не пальпируется.

Пульс на лучевых артериях синхронный, частота пульса 90 ударов в минуту, пульс ритмичный (равномерный, регулярный), твёрдый, полный, большой, скорый, дефицита пульса нет.

Перкуссия:

Границы относительной и абсолютной тупости сердца:

Поперечник сердца по Курлову – 11 см

Длинник по Курлову – 13 см

Ширина сосудистого пучка во II  м/р 5 см. Перкутируется аортальная конфигурация сердечного притупления, талия сердца подчёркнута, треугольник Боткина выражен.

Аускультация сердца и сосудов:

При аускультации сердца выслушиваются I и II тоны, I тон на верхушке ослаблен, тембр тона притуплен, сила II тона на основании сердца сохранена, акцент II тона на аорте. Частота тонов 90 ударов в минуту – тахикардия,  ритм тонов правильный.

Раздвоения, расщепления основных и дополнительных тонов не выслушиваются.

Внутри- и внесердечные шумы и сосудистые шумы не выслушиваются

АД на руках 120\90 мм. рт. cт.

Исследование органов брюшной полости

Осмотр живота:

Живот округлой формы, симметричный, отмечается участие передней брюшной стенки в акте дыхания, видимых перистальтических и антиперистальтических движений через брюшную стенку не наблюдается, подкожные венозные анастамозы (голова «Медузы») отсутствуют. Окружность живота на уровне пупка составляет 98см.

Пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненности и мышечного напряжения не выявлено. Грыжевые отверстия по белой линии живота и в области пупочного кольца не пальпируются.

Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Опухолевые образования передней брюшной стенки не пальпируются.

Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация живота по Образцову-Стражеско:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка ввиде цилиндра, диаметром 3 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области ввиде цилиндра, диаметром 2.5 см, мягкой, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, слегка урчащая.

Восходящая, нисходящая ободочные кишки и червеобразный отросток не пальпируются.

Нижняя граница желудка определяется методом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции на 4 см выше пупка. Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области, поверхность гладкая,мягкой, эластичной консистенции, безболезненный. Большая кривизна желудка пальпируется ввиде ровного,эластического валика на 4 см выше пупка. Поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Пальпируется передне-нижний край печени на 1 см ниже правой реберной дуги, мягкой, эластичной консистенции, заострен, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптом Курвуазье, Френикус, Мерфи отрицательные.

Селезенка в горизонтальном и диагональном положении не пальпируется.

Перкуссия живота:

При перкуссии живота во всех отделах определяется тимпанический перкуторный звук.

Симптом Менделя отрицательный.

Наличия свободной жидкости в брюшной полости методом флюктуации и перкуссии не выявленно.

Размеры печени по Курлову 9*8*7 см.

Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко отрицательны.

Размеры селезёнки по Курлову: длинник 6 см, поперечник 5 см.

Аускультация живота:

При аускультации живота во всех отделах определяются перистальтические шумы, умеренной интенсивности. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

Исследование органов мочевыделения

Осмотр:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отёчности кожи не выявлено.

Выпячиваний над лобком нет.

Пальпация:

Почки в вертикальном положении и в положении лежа на спине не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия:

Симптом поколачивания поясничной области (модифицированный симптом Пастернацкого) отрицательный.

При перкуссии мочевого пузыря притупления перкуторного звука в надлобковой области не выявленно.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного: на головные боли, локализующиеся в височной, затылочной областях, давящего характера, возникающие в течение дня; головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, купирующиеся при приеме эналаприла; одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, купирующуюся в покое, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечно-сосудистая система.

На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

1.                Синдром артериальной гипертензии.

На основании жалоб на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течение дня. Головокружение, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, вследствие повышения АД до 180/100, купирующиеся при приеме эналаприла.

На основании данных объективного исследования:

При пальпации- смещение верхушечного толчка влево; пульс твердый, полный.

При перкуссии – смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево, увеличение длинника и поперечника сердца, аортальная конфигурация сердца.

Аускультативно – акцент II тона над аортой, в анамнезе АД = 180/100 мм. рт.ст.

2.Синдром сердечно – сосудистой недостаточности.

На основании жалоб на одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжающуюся 3-4 минуты, проходящую в покое; сухой кашель, усиливающийся к вечеру.

На основании данных объективного исследования:

При общем осмотре у больного наблюдается акроцианоз.

При перкуссии – смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево

Аускультативно – ослабление I тона на верхушке.

Таким образом, на основании выделенных клинических синдромов: синдром артериальной гипертензии, синдром сердечно-сосудистой недостаточности, синдром поражения миокарда; данных анамнеза жизни, можно выделить факторы риска: мужской пол, отягощение наследственности артериальной гипертензией; данных анамнеза заболевания, можно сделать вывод, что процесс хронический, прогрессирующий, т.к. первые проявления болезни возникли 3 года назад, появились головные боли, головокружение, повышение АД, в течение последующих лет боли усиливались, становились продолжительнее.

Можно поставить предварительный диагноз:

1.Гипертоническая болезнь (т.к. у больного жалобы на головные боли, давящего характера, локализующиеся преимущественно в височной и затылочной областях, периодически возникающие в течении дня; головокружения, сопровождающиеся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами).

III стадия - Артериальная гипертензия, сочетающаяся с наличием клинических состояний (ХСН)

III степень (АД = 180\100), очень высокой группы риска, т. к. имеются ассоциированные заболевания - ХСН.

2.ХСН, т.к. выделен синдром сердечно-сосудистой недостаточности, проявление которого наблюдается в течении длительного времени; II А , т.к. присутствуют нарушения гемодинамики по малому кругу кровообращения (одышка, кашель).

ФК II, т.к. у больного появляется одышка при ходьбе на дистанцию - 350 метров.

Таким образом, предварительный диагноз: ГБ III стадия, III степень, ХСН II А, ФК II. Группа очень высокого риска.

План дополнительных методов исследования:

Лабораторные методы:

1.                Общий анализ крови (определение эритроцитоза, повышения гемоглобина)

2.                Общий анализ мочи (выявление протеинурии, повышения удельного веса,эритроцитурии для исключения симтома АГ).

3.                Биохимический анализ крови (определение ионов Na, глюкозы, холестерина – выявление почечной недостаточности, что может указывать на вторичную АГ).

Инструментальные методы:

1.                ЭКГ (выявление гипертрофии левого желудочка).

2.                ЭхоКГ (выявление гипертрофии левого желудочка, оценка сократимости миокарда).

3. Шестиминутный тест для установления функционального класса ХСН.

4. Консультация окулиста (исследование глазного дна для выявления гипертензивной ангиоретинопатии).

5. Консультация эндокринолога (инструментальное и лабораторное исследование щитовидной железы для исключения артериальной гипертензии).

Результаты дополнительных методов исследования

Лабораторные методы:

1.Общий анализ крови:

Эритроциты 4.7*10*12\л

Лейкоциты 6.9*10*9\л

Hb – 161 г\л

СОЭ – 7 мм\ч

Б  Э  Ю  П  С  Л  М

0  1   0    2   55 38 4    %

2.Общий анализ мочи:

Цвет – светло – желтый

Уд. Вес – 1020

Эритроцитов – нет             Лейкоциты – 2-4 в п\зр

Белок – отр.                        Эпит. клетки – 1-3 в п\зр

Сахар – отр.                         Слизь +++

3.Биохимический анализ крови:

Креатинин - 93 (N 53-97) мкмоль\л

Фибриноген – 3150 (N 2000 - 4000) мг\л

4.Исследование крови на сахар:

5.04 (N 4.2 – 6.1) ммоль\л

Инструментальные методы:

1.                ЭКГ

Заключение: Синусовая аритмия, ЧСС = 60 - 95 уд\мин., S - тип ЭКГ. Не полная блокада ПНПГ.

2.Окулист

Заключение: миопия III ст., гипертонический ангиосклероз сетчатки обеих глаз.

3. Шестиминутный тест – дистанция ходьбы 350 метров.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании данных дополнительных методов исследования выявлено:

1.                Шестиминутный тест – за 6 минут прошел 350 метров, что подтверждает II ФК ХСН.

2.                Заключение окулиста – гипертонический склероз и сужение артериол (3 ст. ангиоретинопатии), что указывает на поражение органов – мишеней (III ст. ГБ)

На основании дополнительных методов исследования, можно поставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание: ГБ III стадия, III степень, группа очень высокого риска.

Осложнение заболевания: ХСН II А ,ФК II.

Список литературы:

1. Кузнецова А.В. «Схема истории болезни», Барнаул, 2006г.

2. Ефремушкин Г.Г. «Синдромы в кардиологии», Барнаул,2006г.

3. Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней», Москва, 2002г.

Страницы: 1, 2