Алтайский Государственный Медицинский университет
Кафедра внутренних болезней
Педиатрического и стоматологического
факультетов
Зав. кафедрой, профессор А.В. Молчанов
Клиническая история болезни
Больной: ______________.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, IIIстепень, группа очень высокого риска. Осложнение заболевания: ХСН IIА, ФКII.
Сопутствующие заболевания: Бронхиальная астма, смешенный тип, средней степени тяжести, ХОБЛ.
Куратор: ст. ______________.
Срок курации 15.04.08г.
Преподаватель: ______________.
Барнаул 2008г.
Возраст______________.
Профессия: ______________.
Домашний адрес: ______________.
Дата поступления в клинику: 9.04.08 г.
Дата начала курации: 15.04.08 г.
Жалобы
Основные: На головные боли, локализующиеся в височной, затылочной области, давящего характера, головокружение, сопровождающееся шумом в ушах, голове, мельканием «мушек» перед глазами, возникающие при умственном напряжении и физической нагрузке, сопровождающиеся повышение АД до 180/100,купирующиеся эналаприлом.
Одышку смешанного характера, появляющуюся при физической нагрузке, при быстрой ходьбе, подъёме на 2-й этаж, продолжается 3-4 минуты, облегчается в покое. Сухой кашель, присутствующий в течении дня, усиливающиеся к вечеру.
Слабость, снижение работоспособности, недомогание – дополнительные жалобы.
Дополнительные: одышка смешенного типа, приступы удушья, малопродуктивный кашель, купирующиеся беродуалом.
История заболевания
Считает себя больным с 2005 года, когда впервые почувствовал головную боль давящего характера в височной области, возникающие при умственной и физической нагрузке, сопровождающиеся головокружением, слабостью, недомоганием. При измерении АД зарегистрировано повышение АД до 180/100 мм. рт. cт. В поликлинику, стационар не обращался. Периодически принимал гипотензивные средства, название которых не помнит.
C 2006 года состояние больного ухудшилось, усилились головные боли, стали чаще и продолжительней. Боли сопровождались головокружением, шумом в ушах и голове. В поликлинику не обращался.
В апреле 2007 года обратился к врачу, была выявлена ГБ II стадия, III степень. Был направлен в Госпиталь ветеранов войн для подбора соответствующего лечения.
История жизни
Общебиографические сведения:
Родился 20 мая 1967 года в с. ______________.
Алтайского края, где проживает до настоящего времени.
Социальный анамнез:
В семье родился вторым ребёнком. Семья была материально благополучна, условия питания удовлетворительные
Профессиональный анамнез:
Школу окончил в 1985 г, с 1985-1987 служил в рядах Советской армии в г. Москва, от куда в 1986 году был направлен на ликвидацию аварии на Чернобыльской АС. С 1988 г. работал ______________.
Бытовой анамнез:
Жилищные и санитарно-гигиенические условия соответствуют норме; женат, имеет 2-х сыновей. Питание регулярное, полноценное
Перенесенные заболевания:
Корь, ОРЗ,ХОБЛ,БА. Операций не было. Туберкулёз отрицает. Психических травм не было. Венерическими заболеваниями не болел.
Эпидемиологический анамнез:
Контакта с инфекционными и высоколихорадящими больными со слов пациента не было. Инфекционными заболеваниями не болел.
Трансфузионный анамнез:
Переливаний крови не было.
Аллергологический анамнез:
Не отягощён
Хронические интоксикации:
В настоящее время не курит, алкоголь не употребляет. Курить начал с 20 лет, стаж курения 17 лет. Наркотики никогда не употреблял.
Наследственность:
II
1 2
III
1 2 3 4
IV
Легенда
III - пробанд страдает гипертонической болезнью.
II – мать пробанда страдает гипертонической болезнью
IV- сын пробанда страдает гипертонической болезнью
Заключение: в родословной выявляется наследственная предрасположенность к гипертонической болезни.
Настоящее состояние
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное
Положение больного активное
Телосложение пропорциональное
Конституция гиперстеническая
Походка быстрая
Осанка прямая
Рост 170 см Вес 95 кг
Температура тела 36,5 °С
Кожные покровы:
- Гиперемированы, акроцианоз
- Эластичность кожи сохранена
- Истончение, уплотнения, наличия кератодермий не наблюдается.
- Влажность кожных покровов умеренная
- Сыпь отсутствует
Ногти:
Овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не выявлено.
Подкожная клетчатка:
Развитие подкожно-жирового слоя чрезмерное, толщина складки 8 см. Наибольшее отложение жира отмечается на животе, руках. Отёков не выявлено.
Лимфатические узлы:
Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые не пальпируются.
Подкожные вены малозаметны.
Голова овальной формы, нормального размера, положение головы прямое, Симптом Мюссе отрицательный.
Шея:
- Искривления нет
- Щитовидная железа не пальпируется
Лицо:
- Выражение лица живое;
- Глазная щель не расширена
- Веки без особенностей
- Глазное яблоко без особенностей
- Конъюнктива бледная
- Склеры субиктеричные
- Зрачки круглые, шириной 0,5 см, реакция на свет прямая и содружественная
- Симптом Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
- Нос курносый, изъязвлений кончика нет; крылья носа не участвуют в акте дыхания.
- Губы: углы рта симметричны, цвет цианотичный, высыпаний нет, сухости не наблюдается, «симптом кисета» отрицательный.
Полость рта: запаха изо рта нет, афт, пигментаций, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангеоэктаз на слизистой полости рта не обнаружено; слизистая твёрдого неба бледно-розового цвета. Десна бледно-розовые, не кровоточат. Зубы обычной формы, цвета, зубного камня нет. Зубная формула:
с с с с – кариес
87654321 12345678 Pt – периодонтит
87654321 12345678
с Pt
Язык больной свободно высовывает, дрожания нет. Цвет бледно – розовый, не увеличен, влажный; обложен налётом в центре, сосочки умеренно выражены; трещин, прикусов, язв нет.
Миндалины правильной формы, выступают из-за дужек, слабо гиперемированы, без налёта, гнойных пробок и язвочек.
Исследование опорно-двигательного аппарата:
Осмотр:
Припухлости, дефигурации, деформации суставов не выявлено
Окружность:
Локтевого сустава -левого -30 см
- правого-30 см
Лучезапястного -левого-18 см
- правого-19 см
Коленного- левого- 55 см
- правого- 56 см
Голеностопного- левого- 28 см
- правого- 28 см
Окраска кожи над суставами не изменена
Развитие мышечной системы нормальное
Деформации суставов и искривления костей не обнаружено.
Поверхностная пальпация:
Кожная температура над поверхностью суставов не изменена. Ограничения объёма активных и пассивных движений нет. Симптомы подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательные.
Суставные шумы не выявлены.
Глубокая пальпация:
Наличие выпота или утолщение синовиальной оболочки, «суставных мышей», болезненности не выявлено.
Сила статическая и динамическая не изменена
Мышечный тонус не изменен.
Перкуссия:
Болезненности костей не выявлено.
Исследование органов дыхания
Осмотр грудной клетки:
- Форма грудной клетки бочкообразная
- Асимметрии не наблюдается
Страницы: 1, 2
