· Состояние зубов: зубы санированы. Полость рта нуждается в протезировании
· Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот:
· Обычной формы
· Симметричен.
· Не участвует в акте дыхания
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягкий, безболезненный.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: живот безболезненный.
Симптом раздражения брюшины отрицательный (симптом Щеткина-Блюмберга)
Глубокая: по методу Образцова - Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной консистенций с гладкой поверхностью, урчащая, перистальтика не определяется, подвижность 3-4 см , дополнительные образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, дополнительные образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см , дополнительные образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения кишечника не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Перкуссия: границы печени по Курлову:
· верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной линии – 6 ребро.
· Правая передней подмышечная-8 ребро.
· Правая окологрудинная-6 ребро
· Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной линии – нижний край правой реберной дуги.
· По передней срединной линии – на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге – не заходит за левую окологрудинную линию.
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Грекова – Ортнера не подтвержден.
· Печень: нижняя граница прощупывается по правой среднеключичной линии. Край печени острый, мягкий, безболезненный, Размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии – 9-11 см.
· по передней срединной линии – 7-9 см.
· по левой реберной дуге – 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
· При пальпации болезненности, увеличения или уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не прощупывается.
Мочевыделительная система
Количество мочи за сутки в среднем ≈ 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении коротких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль не возникает – отрицательный Симптом Пастернацкого.
Почки не пальпируются.
Мочевой пузырь без особенностей.
Система половых органов: Жалоб на боли нет. Женский тип оволосения.
Эндокринная система:
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответственная пигментация.Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягкой консистенции, не увеличена, безболезненна.
Нервная система:
Память, внимание, сон, сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с болезнью. В чувствительной сфере нет отклонений.
Состояние психики:
· сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.
· Интеллект резвый.
· Поведение адекватное.
· Уравновешена, общителена.
· Никаких отклонений не наблюдается
· Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.
Местные изменения (STATUS LOCALIS)
При положение больной на спине.
Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. Выпадают. Снаружи поверхность эррозированна
Госпитализована в отделение проктологии
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб, анамнеза болезни и локальных данных предварительный диагноз:
Хронический внутренний геморрой осложненный выпадением узлов и кровотечением.
План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Общий анализ крови на сахар, на Rh
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови:
· Hb = 126г/л
· Эритроциты = 4,1*1012/л
· Цветной показатель=0,8
· Лейкоциты = 4,4*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=2%
· Сегментоядерные=64%
· Эозинофилы=2%
· Моноциты=5%
· Лимфоциты=27%
· Тромбоциты= 320*109/л
· СОЭ = 20мм/ч
Общий анализ мочи:
· Цв соломено-желтый
· Реакция кислая
· Удельный вес 1010
· Эпителий плоский 0-1-3 в п. зр.
· Лейкоциты 2-3 в п. зр
· Слизь
· Белок отрицателен
Результат исследования крови на резус – принадлежность № группа крови O(I) , Rh +
Ректоромонаскопия
Тубус введен до 26 см от анального кольца
Слизистая прямой кишки чистая.
Сосудистый рисунок сохранен
В области крипт на 3-7-11 часах выраженные внутренние геморроидальные узлы поверхность узлов эрозированна кровоточит.
План лечения: Хирургическая операция
Обоснование клинического диагноза
Кровотечение и выпадение геморроидальных узлов при дефекации.
Из анамнеза: страдает геморроем в течение нескольких лет, частое кровотечение отмечает в последние 2 года. Обострение нескольких дней ≈ 2-3 дня.
От консервативного лечения эффекта нет.
STATUS LOCALIS
Per rectum: Тонус сфинктера сохранен. В области крипт на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. При натуживании выпадают. Снаружи поверхность эррозированна
Диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением.
Дифференцированный диагноз.
Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию.
Как для рака прямой кишки, так и для геморроя характерным симптомом является выделение крови, однако при раке кровь темного цвета, измененная, иногда со сгустками, появляется перед выделением кала или смешивается с ним, а при геморрое кровь алого цвета, выделяется в конце акта дефекации. Гистологическое исследование позволяет дифференцировать рак прямой кишки от полипов, туберкулеза и сифилиса. При сифилисе серологические реакции, а при туберкулезе бактериологические методы исследования способствуют разрешению диагностических трудностей.
Этиология и патогенез.
Важное значение имеют дисфункция сосудов, усиление притока артериальной крови по улитковым артериям и снижение оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и появлению геморроидальных узлов.
Развитие дистрофических процессов в анатомических структурах, формирующих фиброзномышечный каркас внутренних геморроидальных узлов, способствует их постепенному смещению в дистальном направлении.
Кавернозные тельца имеются в норме и закладываются на 3—8-й неделе эмбрионального развития. Они располагаются в области основания заднепроходных столбов диффузно или чаще группируются в основном в трех зонах: на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала (в зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине). Именно в этих зонах наиболее часто впоследствии формируются геморроидальные узлы.
Кавернозные тельца отличаются от обычных вен подслизистой основы прямой кишки обилием прямых артериовенозных анастомозов. В этом следует видеть объяснение того факта, что при осложненном геморрое выделяется алая кровь, кровотечение имеет артериальный характер. Геморрой возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец.
Другими факторами в возникновении геморроя являются врожденная функциональная недостаточность соединительной ткани, нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки, повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжелого физического труда, беременности.
Немаловажное значение в возникновении геморроя придают злоупотреблению алкоголем и острой пищей, в результате чего усиливается артериальный приток к кавернозным тельцам прямой кишки. При длительном воздействии неблагоприятных факторов в
сочетании с предрасполагающими факторами возникает гиперплазия кавернозных
телец и формируется собственно геморроидальный узел.
Показания к операции
1. Кровотечение и выпадение геморроидальных узлов при дефекации
2. Хроническое течение процесса
3. Частое обострение
4. Нет эффекта от консервативной терапии
Планируется операция под сакральной анестезией.
Профилактика ВБИ
Цефарим 1,0 в/м за 40’ до операции
Осмотр анестезиолога
Согласие больной на проведение анестезиологического пособия получено
Общее состояние больной удовлитворительное.
Жалобы на основное заболевание
Со стороны внутренних органов без видимой патологии.
Аллергологический анамнез: Популяция «А»
Планируется сакральная анестезия: РА – Iст
Рекомендовано: на ночь реланиум 2,0 в/м
Анестезиологическое пособие
время 9.00ч
Больная в операционной
Sol. Atmy 0,1% - 0,5
Премедикация: в/м
Sol. Dimedroli 1,0 - 1
В асептических условиях произведена сакральная анестезия
Введено: Sol. Lidocaini 2% - 30,0(мг)
Течение анестезии гладкое, осложнений нет.
Гемодинамика: АД 120/80 мм.рт.столба. Пульс 74-76-71 уд/мин.
Перелито в/в Sol. NaCl 0,9% - 400,0мг
По окончании операции 10.00ч больная в сознании переведена в палату под наблюдение лечащего врача.
Операция геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки под сакральной анестезией
Ход: После обработки операционного поля произведено ревизия сфинктера аni ректальным зеркалом в ходе которой выявлены гипертрофированные геморроидальные узлы на 3,7,11, часов с выпадением за просвет. Произведен захват узлов зажимом Люэра, основание прошита капроном, узлы иссечены комбинированным способом, слизистая восстановлена кетгутовыми швами. Контроль на гемостаз. Введена турунда с мазью в ani. Наложена Т-образная повязка.
Назначено:
С целью снятия болевого синдрома
· фентанил 0,005% - 2,0 в/м
· кеторолан 3% - 1,0 в/м
· мазь левомиколь местно
Дневник
1день
ЧСС- 78, АД – 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°
Состояние больной относительно удовлетворительное.
Жалобы на боли в области послеоперационных швов.
Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная
Диурез через катетер.
Удалена турунда, швы состоятельные. Кровотечений нет
Обработано. Наложена мазевая повязка.
Отменен: Фентанил, кеторолон
3день
ЧСС- 75, АД – 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°
Снят катетер.
Послеоперационные швы обработаны, чистые.
Наложена мазевая повязка.
5день
ЧСС- 76, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,5°
Состояние больной относительно удовлетворительное. Боль в области послеоперационных швов постепенно угасает. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул нормализуется.
Послеоперационные швы обработаны, чистые. Наложена мазевая повязка.
7день
ЧСС- 74, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больной относительно удовлетворительное. Температурной реакции нет. Гемодинамика стабильная. Диурез регулярный, газы отходят, стул без осложнений
Послеоперационные швы рассасываются. Область ani обработана. Наложена мазевая повязка
10день
ЧСС- 72, АД – 120/70 мм.рт.ст. t 36,6°
Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалоб нет.
Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. ЧД = 18
Язык влажный, чистый.
Живот мягкий безболезненный. Диурез регулярный, газы отходят, стул без осложнений.
Область ani обработана, чистая послеоперационные швы рассасываются. Анальный канал обследован – без особенностей.
Выписана домой с выздоровлением.
Выписной эпикриз
Больная ваша
1948.14.10 года рождения находилась на стационарном лечении в отделении проктологии с .. по .. с клиническим диагнозом:
Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением
узлов и кровотечением.
Жалобы при поступление:
Боли в области заднего прохода и кровотечение после акта дефекации
Анамнез: Со слов больной, страдает геморроем в течение нескольких лет, частое кровотечение отмечает в последние 2 года. Обострение нескольких дней ≈ 2-3 дня.
Локальный статус: При положение больной на спине. В проекции на 3-7-11часах внутренние геморроидальные узлы. При натуживании выпадают. Снаружи поверхность эррозированна
Проведены обследования: ОАК, ОАМ, Ректоромонаскопия.
Проведена операция под сакральной анестезией
Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила вторичным натяжением
Получала косервативное лечение:
1. Фентанил 0,005% - 2,0 в/м п/б №1
2. Кеторолон 3% -1,0 в/м п/б №2
3. Левомиколь мазь местно.
Больная в удовлетворительном состоянии выписывается домой
(на амбулаторное лечение).
Проведена беседа по программе ЗОЖ
Рекомендации:
1) Наблюдение у хирурга по месту жительства
2) Избегать запоров и переохлаждений
3) Соблюдать диету и личную гигиену
4) Фурацилин мазь местно, до полного заживления раны.
Использованная литература
1) «СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ В ХИРУРГИИ» И. М. Матяшин, А. А. Ольшанецкнй, А. М. Глузман „Здоров'я" Киев-1975
2) «Хирургические болезни» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА
Издание третье, переработанное и дополненное.
3) «Общая хирургия» С.В Петров
4) «Пропедевтика внутренних болезней» Н.А.Мухин В.С.Моисеев
Страницы: 1, 2
