Геморрой: симптомы, обследование, лечение

Университет

Кафедра хирургии

Преподаватель: Заслуженный врач главный

проктолог д.м.н. Ф.И,О

История болезни

Ф,И,О пациента

Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением

город 2010

Дата поступления: время 10.00

Дата выписки: время 12.00

Отделение Проктологии

Группа крови: 0(I) Rh+

Аллергический статус: Популяция «А»

Ф.И.О пациента своего

Число, месяц, год рождения: 14.10.1948 возраст 60лет

Гражданство:

Категория пациента: пенсионер

Место жительства:

Направление: д/в

Доставлена в стационар по экстремальным показаниям через

48 часов, после начала заболевания

Диагноз направившего: Хронический внутренний геморрой

Учереждения

Диагноз при поступление: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением  узлов и кровотечением

Клинический диагноз: Хронический внутренний геморрой, осложненный выпадением узлов и кровотечением

Жалобы

Боли в области заднего прохода и кровотечение при акте дефекации.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Пациентка страдает геморроем в течении нескольких лет. Лечилась консервативно.

Предполагаемая причина возникновения заболевания: погрешность в диете (острая пища), профессиональные влияния – работала длительное время швеей, и на производстве с химической продукцией.

Обострение заболевания последние 2 года.

Доставлена в стационар , время 10.00, по экстремальным показаниям через 48 часов, после начала заболевания.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

1) Краткие биографические данные:

·                   Родилась 1948 году 14 октября. Образование высшее

2) Профессиональный анамнез:

·                   Работала длительное время швеей и на производстве с химической продукцией.

·                   На пенсии с 58 лет.

3) Бытовой анамнез:

·                   Жилищно–коммунальные условия удовлетворительные

4) Вредные привычки:

·                   Алкоголь с 20 лет употребляет по праздникам. Курит с 25 лет по 0,5 пачек в день.

5) Перенесенные заболевания и травмы:

·                   Сотрясение, ОРВИ.

6) Гинекологический анамнез:

·                   Месячные с 12 лет. Климакс с 47лет

·                   Беременностей 7.

·                   Родов 2 протекали нормально.

·                   Абортов 4. 1 вынужденный.

·                   Молочные железы без особенностей.

7) Аллергологический анамнез:

·                   Популяция «А»

8) Наследственность:

·                   Не отягощена.

Объективное исследование больного

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Общее состояние.

1.                Общее состояние больной: удовлетворительное.

2.                Сознание: ясное.

3.                Положение больного: вынужденное

4.                Телосложение: нормастеническое, ближе к астеническому

5.                Температура тела: 36.8

6.                Вес, рост: 68кг, 170см

7.                Кожные покровы: обычной окраски, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сразу же расправляется после отнятия пальцев.

8.                Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, равномерно распределена, отеков, пастозности нет.

9.                Тип оволосения: по женскому типу.

10.           Ногти здоровые

11.           Мышечной атрофии нет. Тонус хороший.

12.           Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме

13.           Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны

Органы чуств

Глаза: бинокулярное зрение

Слух: без особенностей

Чувствительность кожных покровов сохранена

Обоняние: без особенностей

Система дыхания

Осмотр:

Дыхание через нос: свободный

Форма грудной клетки: нормостеническая.

Грудная клетка: цилиндрическая.

Ширина межреберных промежутков умеренная.

Тип дыхания грудной.

Симметричность дыхательных движений.

Число дыхательных движений в минуту: 18

Ритм правильный

Пальпация:

Безболезненная.

Грудная клетка эластична.

Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Дыхательная подвижность нижнего края легких:

По средней подмышечной линии:6-8см справа и слева

По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется

По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.

Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр: видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

-верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой  среднеключичной линии(нормальной силы, ограниченный).

Аускультация:

Тоны: - ритмичные

-число сердечных сокращений – 74

-первый тон нормальной звучности

-второй тон нормальной звучности

-дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый , полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Полость рта:

·                   Язык физиологической окраски, умеренно влажный.

Страницы: 1, 2