Обследование пассивного наклона вперед. И.п. пациента на боку, ноги согнуты в коленных суставах максимально, в тазобедренных под углом 90о, позвоночник выпрямлен. Врач стоит со стороны живота больного. Своими ногами врач производит постепенное сгибание поясничного отдела позвоночника, контролируя амплитуду движений в каждом двигательном сегменте пальцами рук, находящимися между остистыми отростками. Движение распространяется снизу вверх.

Обследование пассивного наклона назад. И.п. пациента то же, но в коленных суставах ноги согнуты под углом 90о. Положение врача то же. Фиксирующей рукой врач поднимает над кушеткой обе ноги больного, удерживая их за верхнюю треть голени. Определяющая рука на остистых отростках. Производя тягу фиксирующей рукой, врач заводит ноги больного назад и разгибает позвоночник. Определяющей рукой исследуются движения в сегментах.

Обследование пассивного бокового наклона. И.п. пациента то же. Врач стоит боком к больному, спиной к его лицу. Фиксирующая рука врача, дальняя от больного, расположена на нижней трети голени ноги, колени больного упираются в колени врача. Определяющая рука врача на остистых отростках позвонков. Врач наклоняет свое туловище назад, тянет за голень больного, как за рычаг. Происходит ротация таза, которая переходит в боковой наклон поясничного отдела позвоночника. Определяющая рука исследует движения в сегментах. Обследование проводится с обеих сторон.

Таз и его сочленения.

Феномен "убегания". И.п. пациента стоя, спиной к врачу. Подушечки I-х пальцев рук врача располагаются на задне-верхних остях подвздошных костей. Просим больного наклониться вперед. При наличии функциональной блокады в области крестцово-подвздошного сочленения (КПС) ость на этой стороне будет опережать при движении вверх противоположную ость. Через 20 секунд положение остей выравнивается.

Тест Стоддарта. И.п. пациента лежа на спине. Врач стоит сбоку от больного. Врач производит сдавление передних концов гребней подвздошных костей к средней линии (тест "сдавления") и затем на гребни подвздошных костей в стороны и вниз (тест "раздвигания"). Определяется болезненность при этих движениях.

Тест Меннеля.

а). И.п. пациента на спине, на краю кушетки. Одна нога свободно свисает вниз, другая согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач фиксирует рукой согнутое колено больного, другой рукой производит разгибание свисающего бедра пружинирующими движениями (первый признак). б). И.п. пациента на животе. Врач фиксирует рукой область КПС, другой рукой, расположенной под нижней третью бедра, производит разгибание в тазобедренном суставе пружинирующими движениями (второй признак). При данном исследовании врач определяет амплитуду движения в обеих КПС.

Тест Патрика. И.п. пациента на спине. Врач стоит сбоку от больного. Одна нога пациента выпрямлена, другая - согнута в коленном и тазобедренном суставах так, чтобы стопа упиралась во внутреннюю поверхность выпрямленной ноги. Врач одну руку фиксирует на верхней трети бедра, придавливая его к кушетке. Другой рукой кладет на кушетку согнутую в коленном суставе ногу. Определяет расстояние между коленом и кушеткой с обеих сторон. На стороне пораженного КПС объем движений меньше.

Обследование крестцово-подвздошного сочленения.

а). И.п. пациента лежа на спине. Врач стоит сбоку от больного. Противоположная от врача нога больного сгибается в тазобедренном и коленном суставах под углом 90о. Фиксирующая рука врача на согнутом колене больного, определяющая - под КПС. Врач производит легкие толчкообразные движения фиксирующей рукой по оси бедра, другая рука определяет подвижность КПС. Затем сравниваем объем движений с обеих сторон. б). И.п. пациента лежа на животе. Обследование проводится на стороне, противоположной от врача. Фиксирующая рука располагается на передне-верхней ости подвздошной кости, определяющая - в проекции КПС. Фиксирующей рукой проводит легкие толчкообразные движения в дорзальном направлении, определяет подвижность КПС, сравнивает с противоположной стороной. в). И.п. пациента лежа на боку. Врач стоит со стороны живота больного. Фиксирующая рука ладонью упирается в крестец, определяющая - в гребень подвздошной кости. Врач проводит легкие толчкообразные движения определяющей рукой в каудальном направлении. Определяем подвижность в КПС, сравниваем с противоположной стороной.

Исследование суставов. Это исследование сочетает в себе элементы пальпации. Однако специфика объекта исследования предполагает установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них - суставная игра. Как уже говорилось, суставная игра представляет собой функциональный резерв подвижности, определяемый как дополнительный объем движения от функционального барьера до анатомического (от упругого до жесткого). Следовательно, чем этот резерв меньше, тем значительнее изменения биомеханики суставной пары. Так как в результате мобилизации возможны расширения резерва с полным восстановлением функции, речь ведется об обратимой блокаде, часто обозначаемой как функциональная блокада. Смысл определения суставной игры заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования, в суставе в состоянии крайнего положения. Это положение достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, сдвигом, растяжением суставов до "упора", а дальнейшее увеличение объема движения может быть достигнуто только воздействием извне, то есть усилием врача.

Осязательное впечатление, получаемое при этом насильственным увеличением объема движения, характеризуется нарастающим сопротивлением в определенном интервале, напоминающим сжатие пружины. Отсутствие этого интервала и ощущение жесткости (твердости) в начале исследования являются свидетельством ограничения функционального резерва, то есть наличия функциональной блокады. По степени пружинирования можно классифицировать выраженность блокад.

Удобная классификация блокад создана Штоддартом:

0 степень - нет движения, анкилоз сустава, для манипуляций показаний нет; 1 степень - выраженная блокада, возможна лишь одна мобилизационная техника; 2 степень - негрубая блокада, возможна манипуляционная и мобилизационная техника; 3 степень - нормальная подвижность, в лечении не нуждается; 4 степень - гипермобильность, в мобилизации не нуждается. Толчковая пальпация суставов проводится по методике Супах (1987). Зона применяется для исследования суставов позвоночно-дискового сегмента. Сущность методики заключается в оценке пружинирования суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное напряжение суставов (функциональный упругий барьер) Достигается давлением в вентральном направлении вторым и третьим пальцами правой кисти, а левая ребром ладони усиливает давление приложенных пальцев. Ритмические толчки (2-3) в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов позвоночно-дискового сегмента. Этот прием часто используется как скрининг-тест для выявления блокад.

2.                Приемы тракции на пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба

Вытяжение позвоночника (тракция) особенно эффективно для профилактики заболеваний позвоночника, а также при "долечивании" — после того как функциональный блок успешно снят с помощью методов мануальной терапии и медикаментозных и физиотерапевтических средств. Применение тракции особенно желательно при нарушениях в шейном отделе позвоночника, а также при корешковом синдроме и повреждении межпозвонковых дисков в поясничном отделе. В последнем случае она имеет и диагностическую ценность: если после тракции поясничного отдела боль уменьшилась, то это свидетельствует о повреждении диска.

Тракция показана тогда, когда она безболезненна. Тракция может оказаться неэффективной при нелеченом блокировании суставов позвоночника, так как растягиваться будут здоровые сегменты, а растяжению 'блокированных будет препятствовать спазм околопозвоночных мышц.

Для вытяжения потребуется нехитрое приспособление: широкая доска достаточной длины с гладкой поверхностью. Доска прикрепляется к стене, подоконнику и т. п. под углом 15—25° к полу. На расстоянии 15—20 см от верхнего края к доске прикрепляется подголовник — поперечная планка высотой около 5 см. Верхнюю часть планки можно сделать округлой или положить на нее небольшую подушку. Детальное описание конструкции с чертежами мы не приводим — для изготовления такого приспособления в домашних условиях достаточно понять общий принцип. Постарайтесь только обеспечить прочность и надежность конструкции. Тракция проводится в такой последовательности: 1—достижение общего и регионарного расслабления путем придания пациенту оптимального для тракции исходного положения; 2— необходимы достаточный контакт с подвижной частью позвоночника и хорошая фиксация неподвижной части тела пациента; 3 — тракция проводится в фазе выдоха; 4 — повторное проведение тракции в данном ПДС с постепенным увеличением интенсивности тракционного усилия и последующим его уменьшением.  Эффект от мобилизации тракцией оценивается по уменьшению боли и увеличению объема движений в одном или нескольких ПДС. Тракционное лечение направлено на снятие спазма паравертебральных мышц, снижение внутридискового давления, нормализацию внутридисковых взаимоотношений, уменьшение протрузии диска и ликвидацию патологической импульсации из ПДС. Эффективность тракционного лечения повышается, если предварительно сделать больному массаж или физиопроцедуры, направленные на релаксацию мышц.

Показаниями к тракционной терапии являются:

· корешковые компрессии дисковой грыжей при отсутствии секвестрации;

· кифоз лордосколиозы;

· начальные стадии шейных и поясничных "прострелов" при отсутствии миофасциальных триггерных пунктов в типичных зонах паравсртебральной и экстравертебральной мускулатуры.

Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине применяемая в качестве подготовки к дальнейшим манипуляциям на поясничном, пояснично-крестцовом отделах позвоночника, а иногда и на крестцово-подвздошных сочленениях. Может применяться и как самостоятельный лечебный прием у пожилых и ослабленных больных. При остром простреле, когда из-за резкой боли невозможны другие приемы, тракция в сочетании с релаксирующим массажем может оказаться единственным средством для уменьшения болей.

Занимая исходное положение, больной ложится на кушетку, на спину. Руками он обхватывает изголовье кушетки. Голеностопные суставы обеих нижних конечностей несколько выдаются за ножной конец кушетки. Врач стоит со стороны этого края кушетки, расставив ноги на ширину плеч. Он захватывает обе ноги пациента обеими руками как раз над голеностопными суставами и немного приподнимает их над поверхностью кушетки (на 20—30 см). Для лучшей устойчивости врач может упереться стопами в ножки кушетки. Заняв исходное положение, врач производит тракцию позвоночника тягой за обе нижние конечности, используя отклонение всего своего корпуса назад. Прилагаемое врачом усилие при такой тракции может быть максимальным. Наращивать его следует медленно, не торопясь, и также постепенно это усилие ослабляя. Прием повторить 3—5 раз. Тракция позвоночника с использованием одной нижней конечности в положении больного лежа на спине применяемая при тех же показаниях, что и в предыдущем приеме. Однако данный прием может оказаться более подходящим для пациентов с неравномерной установкой таза (например, на фоне блокады крестцово-подвздошного сочленения), разной длинной нижних конечностей, артритом тазобедренного или коленного суставов и пр. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки его свободно располагаются вдоль туловища, голеностопные суставы несколько выступают за край кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч и развернув таз под углом к этому краю кушетки. При этом одна его передне-верхняя ость подвздошной кости выдвигается вперед, и на нее опирается всей стопой нога пациента. Другую ногу пациента, выбранную для проведения тракции, врач захватывает обеими руками, прикладывая кисти как раз над голеностопным суставом. Заняв исходное положение, врач проводит тягу за захваченную обеими руками ногу пациента, отклоняя назад свой корпус. Одновременно он проводит дальнейшую ротацию своего таза в прежнем направлении, толкая крылом подвздошной кости опирающуюся на нее ногу больного в краниальном направлении (вперед). Прием выполняется медленно, причем ослабление усилия также производят постепенно. Повторить прием 5—7 раз. Тракция позвоночника на фоне его переднего сгибания в поясничном отделе с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине, применяемая при показаниях, совпадающих с показаниями для тракции позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине. Однако данная тракция предпочтительнее для больного, у которого наблюдается уменьшение болей при переднем сгибании позвоночника (анталгическая поза). Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку с согнутыми при этом тазобедренными и коленными суставами. Руки его скрещены на груди. Стопы пациента расположены на самом краю кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч, около ножного конца кушетки и предлагает пациенту опереться носками стоп о свои бедра. Обеими руками врач захватывает ноги больного, причем, что очень важно, предплечья должны находиться на уровне подколенных ямок. Заняв исходное положение, врач начинает тягу своими предплечьями за самую верхнюю часть голеней пациента. Эта тяга осуществляется не за счет движения рук врача, а за счет отклонения всего его корпуса назад. При этом таз пациента несколько приподнимается от кушетки, что способствует формированию переднего сгибания в поясничном отделе позвоночника. Прием выполняют неторопливо, постепенно наращивая и ослабляя прилагаемое усилие. Рекомендуется провести 5—7 повторений. Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на животе, выполняемая при показаниях, соответствующих показаниям предыдущего приема. Однако в тех случаях, когда у больного отмечается уменьшение болей при разгибании позвоночника, больше подходит описываемый прием. Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, стопы его несколько выступают за край кушетки, выпрямленными руками он держится за изголовье. Дыхание больного должно быть свободным. Врач стоит у ножного конца кушетки, руками захватывает обе ноги пациента как раз над его голеностопными суставами. Заняв исходное положение, врач начинает тянуть пациента руками за ноги, взявшись за его голени. Важно помнить, что на руки передается усилие, развиваемое при отклонении всего корпуса врача назад. Тяга медленно наращивается и постепенно ослабевает. Если пациент хорошо расслаблен, то допустимо в конце диапазона тракции провести дополнительное формированное усилие в том же направлении (неспецифическая тракционная манипуляция). Релаксацию больного в ходе этого приема можно оценить, наблюдая за исчезновением паравертебральных валиков спазмированной мускулатуры. Прием выполняют 5—7 раз.

Список литературы

1.                Набойченко В. Н., Данилов И. М. Мануальная терапия от "А" до "Я": Учебно-практическое пособие. – К.: Атика, 2004. – 304с.

2.                Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: Пер. с нем. – М.: Медицина, 1993. – 512 с.

3.                В. С. Гойденко, А. В. Систель, В. П. Галанов, И. В. Руденко "Мануальна терапия неврологічних проявів остеохондрозу хребта.", М, "Медицина", 1988.

4.                В. П. Веселовский "Практична вертеброневрология і мануальна терапія" - Рига, 1991.

Страницы: 1, 2, 3