Операція повинна проводиться протягом перших 1-2 годин після надходження хворих у хірургічне відділення. Зазначений, а іноді і більш тривалий час необхідно для ретельного обстеження хворого.
При наявності пальпуємого апендикулярного інфільтрату оперативне лікування показане лише при абсцедуванні інфільтрату чи розвитку перитонеальних явищ. Якщо під час операції виявлений апендикулярний інфільтрат який не вдалося діагностувати до операції, то при відсутності абсцедуванні і гнійного ексудату необхідно обмежитися введення в черевну порожнину антибіотиків і зашити її наглухо.
У тих випадках, коли відросток частково "замурований" інфільтратом, показана апендектомія. Остання виробляється обережно, з ретельним гемостазом і наступним дренуванням черевної порожнини.
В окремих випадках при рухливих обмежених інфільтратах, утворених сальником, виконується апендектомія з резекцією сальника.
При наявності абсцедування інфільтрату, необхідно ретельно обмежити область інфільтрату від вільної черевної порожнини тампонами, після чого обережно розкрити гнійник, аспирувати гній, ввести антибіотики і дренувати порожнину гнійника [16; 26; 30; 31].
2.2 Перитоніт
Запалення очеревини - перитоніт - є найбільш частим і небезпечним ускладненням гострих хірургічних захворювань і ушкоджень органів черевної порожнини.
Перитоніт виникає внаслідок проникнення мікробів у черевну порожнину при порушеннях цілості стінки органів (перфорації), у результаті безпосереднього переходу запального процесу на очеревину (при деструктивних формах апендициту, холециститу панкреатиту), при прориві абсцесів органів черевної порожнини і заочеревинного простору, а так само лімфогенним і гематогенним шляхом, а також як післяопераційне ускладнення (нездатність швів, парези кишок та ін.).
По клінічному перебігу виділяють гострий, підгострий, і хронічний перитоніт, по поширеності загальний (розлитий, дифузійний) і місцевий (обмежений, осумкований) перитоніт. По характері ексудату розрізняють серозний, фібринозний, фібринозно-гнійний, гнійний і геморрагічний перитоніт.
Прийнято розрізняти 3 стадії перебігу гострого перитоніту.
Перша стадія спостерігається протягом 1-2 доби від початку захворювання, при перфоративному перитоніті - протягом 12 г. Хворі скаржаться на біль у животі, переважно в області ураженого органа. Пульс трохи прискорений, при гострих перфораціях уповільнений, задовільного наповнення. Температура тіла підвищується до 38-38,5ОС, при перфоративному перитоніті може бути нормальною чи зниженою. Живіт напружений, хворобливий, ясно визначається симптом Щеткіна-Блюмберга. При аускультації кишкова перистальтика ослаблена. Стул затриманий, гази не відходять. При дослідженні крові відзначаються лейкоцитоз 20-25*109/л, нейтрофілєз, збільшена ШОЕ.
Друга стадія - від 2-3 до 4-5 доби чи від 12 до 24 годин.
Клінічна картина в цій стадії характеризується вираженими симптомами розлитого перитоніту.
Загальний стан хворих важкий. Спостерігаються гикавка, зригування. Пульс 100-120 у 1 хв., температура тіла підвищується до 38-38, 5ОС, однак може залишатися субфебрильною. Характерна невідповідність пульсу і температури тіла. Живіт помірковано або дуже роздутий, при пальпації виявляються хворобливість, напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга, відзначається виражений пізніше парез кишок. Стул затриманий, гази не відходять. При дослідженні крові відзначаються виражений лейкоцитоз, нейтрофілєз, ШОЕ збільшений, у важких випадках - анеозинофілія.
Третя стадія перитоніту (5-10 доби, при перфоративному перитоніті - пізніше 24 ч). Усмоктування з черевної порожнини в цій, стадії різко уповільнено, у важких випадках - цілком припиняється. Стан хворих украй важкий. Свідомість поплутана, нерідко відзначаються ейфорія, адинамія, у важких випадках - прострація.
Спостерігаються постійна гикавка, часта блювота і зригування з виділенням великої кількості кишкового вмісту, нерідко з каловим запахом. Температура тіла підвищена (38-40.00С). Пульс 130-140 у 1 хв., слабкого наповнення, у важких випадках - нитковидний. Артеріальний тиск знижений, подих часте, поверхневе. Тони серця приглушені. Живіт різко роздутий, не бере участь в акті дихання. При пальпації виявляється розлита хворобливість, напруга м'язів передньої черевної стінки, позитивний симптом Щеткіна-Блюмберга. При аускультації кишкова перистальтика відсутня. Гази не відходять. [16; 26; 31]
2.3 Гострий холецистит
Клініка гострого холециститу залежить від патологічних змін у жовчному міхурі, тривалості плину захворювання, наявності ускладнень і реактивності організму.
Захворювання звичайне починається приступом болю в області жовчного міхура. Біль іррадіює догори в область правого плеча і лопатки, у праву надключичну область, супроводжується нудотою і повторною блювотою. Характерне почуття гіркоти в роті і домішка жовчі в блювотних масах.
Температура тіла підвищується до 38-390С, іноді з ознобом. В осіб літнього і похилого віку важкий деструктивний холецистит може протікати з невеликим підвищенням температури тіла і помірним лейкоцитозом. Пульс при простих холециститах прискорюється відповідно температурі тіла, при деструктивному і, особливо, перфоративному холециститі з розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100-120 у 1 хв.
У хворих звичайно відзначається іктеричність склер; виражена жовтяниця виникає при порушенні прохідності загальної жовчної протоки внаслідок обтурації каменем чи запальних змін.
Живіт при пальпації хворобливий в області правого підребер'я. У цій же області визначається напруга м'язів передньої черевної стінки і симптоми роздратування очеревини, особливо виражені при деструктивному холециститі і розвитку перитоніту.
Відзначається хворобливість при постукуванні по правій реберній дузі (симптом Грекова-Ортнера), біль при натисненні чи постукуванні в області жовчного міхура (симптом 3ахарїна) і глибокої пальпації на вдиху (симптом Образцова). Хворий не може зробити глибокий вдих при глибокій пальпації в правому підребер'ї (симптом Мерфі).
Характерна хворобливість при пальпації в правій великій надключичній ямці (симптом Георгіївського).
Відзначається асиметрію пупка - зсув його трохи догори і вправо в зв'язку з контрактурою м'язів правої половини живота.
Стерта клінічна картина спостерігається при загостренні хронічного холециститу унаслідок вторинного зморщування і склерозу стінки жовчного міхура, у старих і ослаблених хворих.
При дослідженні крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (10-20·109/л), при жовтяниці - гипербілірубінемія.
Гострий холецистит може протікати дуже важко зі швидким, протягом 1-2 доби, розвитком гангрени і перфорації міхура.
Класифікація гострого холециститу.
1. Гострий первинний холецистит (калькулезний, безкам'яний): простий, флегмонозний, перфоративний, ускладнений (перитоніт, холангіт, непрохідність жовчних шляхів, абсцес печінки й ін.)
2. Гострий рецидивуючий холецистит (калькульозний і безкам'яний): простий, флегмонозний, гангренозний, перфоративний, ускладнений (перитоніт, холангіт, панкреатит, непрохідність міхурової чи загальної жовчної протоки, абсцес печінки й ін.) [16; 26; 31]
2.4 Виразки шлунка та дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки - хронічне рецидивуюче захворювання, що протікає з чергуванням періодів загострення і ремісії, в основі якого лежить запальна реакція організму з формуванням локального ушкодження (виразки) слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, як відповіді на порушення ендогенного балансу місцевих "захисних" і "агресивних" факторів.
Клінічна картина Основним симптомом виразкової хвороби є біль. Вона має зв'язок із прийомом їжі, періодичність протягом доби, сезонність загострення (навесні, восени). Розрізняють ранні, пізні і "голодні" болі. Ранні болі провокуються прийомом гострої, грубої їжі, з'являються через 0,5-1 г. після їжі; зменшуються і зникають після евакуації вмісту зі шлунка. Ранні болі спостерігаються при виразці шлунка. Пізні болі виникають через 1,5-2 г. після їжі (іноді через більший проміжок часу), знімається прийомом їжі, антацидів чи антисекреторів. Вони частіше виникають у другій половині дня, звичайно спостерігаються при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці і пілоричному відділі шлунка.
"Голодні" болі з'являються через 6-7 г. після їжі і зникають після чергового прийому їжі. Вони спостерігаються в хворих з дуоденальними і пілоричними виразками. Близькими до "голодних" є "нічні" болі, які з’являються в період з 11 г вечора до 3 г ранки і зникають після прийому їжі (молоко й ін.) чи після блювоти кислим шлунковим соком.
Часто спостерігається іррадіація болів. Характер і інтенсивність болю різні: тупі, ниючі, "ріжучі", пекучі, корчеподібні і т.д. Еквівалентом болючого синдрому є відчуття тиску, ваги, розпирання в епігастральній області. Інтенсивність болю дуже різна: від неясних, невизначених до сильних, що змушують хворого приймати змушене положення (із приведеними до живота зігнутими ногами, на боці, на животі і т.д. ).
При розвитку ускладнень (пенетрація, перигастрит, перидуоденіт) інтенсивність болі зростає, періодичність виникнення їх порушується.
Характерним симптомом виразкової хвороби є блювота, що виникає в 46-75 % хворих звичайно на висоті болю (нерідко хворі штучно викликають блювоту для усунення болючих відчуттів).
При локалізації виразки в. кардіальному і субкардіальному відділах шлунка блювота з'являється через 10-15 хв після прийому їжі; при виразці тіла шлунка - через 30-40 хв; при виразці пілоричного відділу і дванадцятипалої кишки - через 2-2,5 г.
При неускладненій виразковій хворобі спостерігається блювота кислим шлунковим змістом з незначною домішкою недавно прийнятої їжі. Домішка до блювотних мас їжі, з'їденої за багато годин до блювоти, є ознакою стенозу, порушення евакуації зі шлунка, а домішка великої кількості жовчі - ознакою дуоденогастрального рефлюкса.
При наявності крові в шлунку соляна кислота перетворює гемоглобін у солянокислий гематин, що додає блювотним масам вид кавової гущавини.
Печія спостерігається в 30-80 % хворих виразковою хворобою. Виникнення її зв'язане зі шлунково-стравохідним рефлюксом через недостатність затримувальної функції нижнього стравохідного сфінктера, підвищення тонусу м'язів шлунка і воротаря.
Відрижка спостерігається в 50-65 % хворих. При неускладненій виразковій хворобі і при сполученні її зі шлунково-стравохідним рефлексом виникає переважно кисла відрижка. Відрижка гіркотою може виникати при вираженому дуоденогастральном рефлюксі. Відрижка тухлим запахом буває обумовлена затримкою їжі в шлунку, розпадом білкових компонентів їжі.
У період загострення виразкової хвороби шлунка при поверхневій пальпації живота визначають помірну хворобливість в епігастральній області чи в правій її частині. При виразках пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки поряд із хворобливістю виявляють помірну резистентність прямих м'язів живота в епігастральній області.
Виражена м'язова напруга в сполученні з різкою хворобливістю при поверхневій пальпації спостерігається при ускладненнях виразкової хвороби (перидуоденит, пенетрація, перфорація).
При глибокій пальпації визначається хворобливість у епігастральній області (праворуч чи ліворуч від серединної лінії в залежності від локалізації виразки). Перкуторно обумовлені на передній черевній стінці зони хворобливості звичайно відповідають локалізації виразки.
По клінічних проявах хвороби прийнято розрізняти легку, середнєважку і важку форми. При легкій формі хвороби загострення виникають не частіше одного разу в рік, вони легко знімаються під впливом лікування, виявляються нечисленними легкими симптомами. Середньоважка хвороба характеризується загостреннями, що виникають 2-3 рази на рік, що знімаються тільки при повноцінному курсі противиразкової терапії. Важка (агресивна) форма виявляється типовими частими загостреннями, відсутністю стійкої ремісії, вираженою клінічною симптоматикою, сполученням з іншими захворюваннями органів черевної порожнини (панкреатит, жовчнокам'яна хвороба й ін.).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14
