Особенности назначения: большой диурез не нужен, т.к. с водой выводятся ионы калия и натрия. Тиазидовые диуретики (верошпирон, триампур, амилорид) назначать предпочтительнее, чем салуретики (фуросемид, урегит). Прием обязателен в первую половину дня.
Побочные эффекты:
1) ухудшение липидного спектра крови, это нежелательно в пожилом возрасте, когда часты обменные нарушения;
2) развитие артритов при длительном приеме;
3) расстройство menses у женщин и половой функции у мужчин.
Сульфонамиды: арифон (индап) - специально для лечения ГБ. Оказывает прямое вазодилятирующее действие, защищает эндотелий от тромбообразования, предупреждает развитие гипертонического сердца, снижает уровень холестерина в плазме. Действует 24ч. 2,5мг (1тб).
Другие диуретики из этой группы не применяются (кристепин, бринальдикс, адельфан), т.к. повышают уровень липидов и мочевой кислоты.
Б) тиазиды: гипотиазид применяется только при появлении отеков,
при старческой АГ. 12,5 мг (не более 25 мг) 1 р в день утром натощак.
Тиазидовые диуретики усиливают активность РААС (усиливается выделение ренина). Поэтому препараты, тормозящие активность РААС (ИАПФ, β-адреноблокаторы, блокаторы АТ-рецепторов) эффективность диуретиков повышают. Тиазиды не рекомендуется использовать для лечения АГ у больных с нарушенной функцией почек, так как диуретическое и антигипертензивное действие значительно ослабевает при почечной недостаточности.
Атерогенный эффект тиазидов обычно не проявляется, но у больных с гиперхолестеринемией может иметь значение (особенно при сочетанном использовании с β-блокаторами).
НПВСослабляют диуретический эффект, поэтому нельзя сочетать с индометацином, возможно развитие ОПН.
Противопоказания для назначения тиазидовых диуретиков – подагра, сахарный диабет, непереносимость сульфаниламидов.
Петлевые диуретики (фуросемид) можно вводить внутривенно, поэтому их используют при лечении ГК.
b-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Фармакодинамика:
- уменьшается сердечный выброс, снижается ЧСС, сократительнаяспособность миокарда;
- блокируют β-рецепторы ЮГА почек, уменьшая выброс ренина;угнетают высвобождение норадреналина;
- воздействуют на сосудодвигательный центр в головном мозге;
- снижают ОПС.
β-адреноблокаторы уменьшают массу левого желудочка, снижая риск развития инфаркта и застойной СН, а также уменьшают риск развития инсульта. Их должен принимать любой гипертоник, перенесший инфаркт миокарда.
Начальный эффект – на 3-5-й день лечения, полный – через 3-4 недели.
Кардиоселективные и неселективные.
В основном используются кардиоселективные β-блокаторы:
Метапролол (эгилок) 12,5, 25, 50 мг *2р в сут, макс - 200 мг.
Бетоксолол (локрен) 10-20 мг в сут, нач. с мин. дозы, а затем увеличивают.
Бисопролол (конкор) 5-10 мг 1р в сут.
Атенолол за рубежом не почти используется, т.к. не эффективен. Неселективные: пропраналол (анаприлин) действует 6 ч, поэтому назначается не менее 4р в сут. Не используются при обструктивном бронхите. Не действуют у курильщиков.
При обструктивных болезнях можно использовать небиволол (небилет). Он считается самым селективным. Но если дать большую дозу, селективность исчезает. Поэтому при назначении β-блокаторов надо быть осторожными, лучше их не назначать при БА.
β-блокаторы не назначаются тем, у кого деятельность связана с высокой физической активностью, т.к. вызывают слабость; меньше всего это делает метапролол, поэтому лучше его назначать.
Блокада β-рецепторов у ряда больных вызывает симптомы α1-адреномиметического действия: спазм периферических сосудов, ухудшение почечного кровотока. Минимальным вазоспастическим действием обладают новые препараты – дилевалол, карведилол (дилатренд). В США карведилол признан единственным β-блокатором, безопасным для лечения артериальной гипертензии у больных с явной и скрытой систолической дисфункцией левого желудочка. Вазодилатирующем эффектом обладает и небивалол.
По мнению большинства исследователей, β-блокаторы как антигипертензивные средства несколько уступают ИАПФ, в первую очередь по способности снижать гипертрофию левого желудочка, а также диуретикам. В Британских рекомендациях 2006г. β-блокаторы по результатам клинических испытаний отодвинуты на 4 позицию среди антигипертензивных препаратов (после ИАПФ, антагонистов кальция и диуретиков), но эти положения являются предметом дискуссии мировой медицинской общественности.
1. Частые депрессии.
2. Ухудшение аппетита.
3. Снижение переносимости физических нагрузок.
4. При приеме на ночь галюциногеноокрашенные сновидения, расстройство сна.
5. Депрессия.
6. Ухудшения липидного спектра крови.
7. Синдром отмены.
8. Бронхоспазм при бронхобструкции.
9. У молодых мужчин – сексуальные нарушения.
БЛОКАТОРЫ РАС (ингибиторы АПФ):
1. уменьшают образование ангиотензина; снижают его прессорное действие на сосуды;
2. способствуют накоплению брадикинина в органах и тканях(это самый сильный вазодилятатор в организме);доказательством накопления брадикинина в нервныхокончаниях бронхов является сухой кашель, т.е. препаратыработают. Появляется на 2 - 3-м месяце применения. Сухой кашель исчезает через 3 дня после отмены. Здоровью он не угрожает, но неприятен для больных. При сухом кашле препараты отменяют. Менее всего этим действием обладает рамиприл, его назначают 1 раз, меньше дает осложнений;
3. благодаря снижению выработки альдостерона, ИАПФ уменьшают задержку натрия, что также является вкладом в антигипертензивный эффект;
4. препараты оказывают кардиопротективное действие, препятствуя развитию гипертрофии левого предсердия и желудочка;
Особенно выгодно применять ИАПФ при сопутствующем сахарном диабете для предотвращения развития диабетической нефропатии.
I класс - SH-группа: каптоприл, капотен. Сут. доза 25-150 мг
3-4-6 раз в сут. Работает при заболеваниях печени. Вводят натощак, пища снижает всасывание на 30-40%. Преимуществом является быстрое действие, возможность сублингвального применения (полезен при кризах). Как и другие ИАПФ, особенно целесообразен при сочетании АГ с СН.
II класс - СОз-группа: эналоприл (энап, энам) 2р в сут.(10 мг в
сут. Продемонстрировал высокую эффективность как при АГ, так и при недостаточности кровообращения, диабетической нефропатии (органопротективный эффект). В сочетании с мочегонными усиливается эффект:
энам НТ – 10 мг эналоприл + 12,5 мг гипотиазид
энзикс – эналоприл + индапамид.
Восстанавливает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам.
Не рекомендуется при атеросклерозе, т.к. способствуют увеличению зон ишемии в мозге в результате снижения притока крови к мозгу.
Рамиприл – суточного действия, 1 раз. Эффективность выше.
5 мг рамиприла = 10 мг эналаприла. Побочные эффекты реже. Действует на сосудистое звено.
Периндоприл (престариум) 4 мг в сут. – хорошо использовать при атеросклерозе и выраженной СН, т.к. редко вызывает гипотонию. Действует на сосуды и на тканевой ингибитор АПФ.
Нолипрел – 2 мг престариума + 0,6125 индапамида.
Нолипрел форте – 4 мг престариума + 1,25 индапамида.
Квиналоприл (аккупро) 10мг 1 р в сут.
Моноприл – препарат выбора при заболеваниях почек, т.к. он выводится кишечником.
Моэксиприл – не выводит кальций из костей, поэтому у женщин в климаксе предпочтительнее. 7,5 мг 1 раз в сут (до 15 мг).
Трандоприл (гаптен) 10 мг 1 р в сут.
III класс - РО 3-группа: фозиноприл 1 р в сут.
Лизиноприл, целазоприл (инхибейс) - 5 мг 1 р в сут. В гепатоциты не попадает, поэтому печень не повреждает. Это препарат выбора для лечения ГБ в сочетании с заболеваниями печени. До 20 мг в сут, начальная доза 2,5-5 мг в сут. Целазоприл реже вызывает кашель.
Все ингибиторы АПФ, кроме каптоприла и лизиноприла, являются пролекарствами, т.е. они начинают работать только при достаточной функциональной активности печени. Поэтому при нарушении функции печени они не работают. В этом случае используют каптоприл или лизиноприл. Их можно использовать у алкоголиков.
Принимают пожизнено. Уменьшают риск развития инсульта на 30%.
Показания:
- хр. СН;
- перенесенный ИМ, дисфункция левого желудочка;
- СД, нефропатия.
Начинают введение с невысоких доз с последующим повышением.
Через некоторое время (через несколько месяцев, лет) эффект от лечения снижается, т.е. ингибиторы АПФ перестают действовать. Назначают блокаторы АТ-рецепторов.
Особенности назначения: следует учитывать, что для блокаторов РАС характерно 3-хфазное действие:
1. Доза 50-57 мг/сут приводит к снижению АД.
2. Через 1 неделю отмечается подъем АД, дозу не следует увеличивать.
3. Через 3 недели отмечается большее снижение АД, чем было в начале.
Препараты длительного действия всасываются независимо от приема пищи.
Побочные эффекты: не выражены.
ИАПФ противопоказаны у беременных, особенно во 2-3-ем триместре (нарушается развитие системы РААС у плода).
Классическое противопоказание – двусторонний стеноз почечных артерий. С осторожностью назначают при облитерирующем атеросклерозе, при подагре.
Длительное применение ИАПФ у больных с тяжелым поражением печени может привести к дальнейшему ухудшению ее функции.
У части больных препараты недостаточно эффективны, поскольку вмешиваются в основном в работу «циркулирующей» РААС и не способны заблокировать АПФ в тканях.
Блокаторы АТ-рецепторов (сартаны) – возможная альтернатива ИАПФ.
Блокируют эффекты ангиотензина на уровне рецепторов. Очень дорогие. Не вызывают кашель. Эффективность такая же как и ингибиторов АПФ. Их можно сочетать.
Козаар (лазортан) 50 – 100 мг 2 раза в сут.
Лозаб (25 мг лазортана), лозаб+ (+индапамид). Относительно недорогой.
Вальсартан (диован) 1 раз в сут, 80-160 мг в сут.
Апровель (ирбевартан) 150-300 мг в сут.
Эпрасартан 600 мг.
Кандесартан (атакан) 4-8 мг, 4мг=20 мг лозартана или 80 мг диована. Поэтому побочные эффекты реже.
Антиадренергические препараты:
А) центрального действия
Применяют значительно реже, чем раньше, за счет появления новых, менее токсичных средств. Клонидин (катапрессан, клофелин) в России, тем не менее, используется широко и нетолько за счет низкой цены, несравнимой с ИАПФ и антикальциевыми препаратами. Он высокоэффективен, в том числе при кризах, где нередко является препаратом выбора.
Клофеллин стимулирует не только α2-адренорецепторы сосудодвигательного центра, но и специфические имидозолиновые рецепторы ЦНС. Он уменьшает гипертрофию миокарда, не влияет на липидный и минеральный обмен, снижает уровень фибриногена и внутриглазное давление. Принимают обычно в дозе 0,075-0.15 мг под язык.
Центральные симпатомиметики блокируют центры в продолговатом мозге, отвечающие за регуляцию АД. Но в продолговатом мозге есть и другие центры. При их блокаде проявляются побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, тахикардия. Имеются данные о негативном влиянии на потенцию, церебральный кровоток. Поэтому их не используют для начала лечения ГБ, а добавляют при неэффективности других препаратов, для лечения тяжелой гипертонии.
Селективные препараты действуют только на имидозолиновые рецепторы – моксонидин (физиотенз, цинт), рилменидин (альбарел, гипериум), лофексадин. Так как не влияет на центры в продолговатом мозге, побочные эффекты бывают реже. Позитивно действуют на углеводный обмен, не ведут к задержке жидкости. Эти препараты оказались ценными при метаболическом синдроме (ожирение, инсулинорезистентность, АГ, гиперхолестеринемия). Препараты центрального действия традиционно применяют в дополнение к основным группам при неэффективности последних.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
