Основной препарат – гипотиазид. Традиционные дозы – 25-75 мг в сут. Большие дозы не рекомендуются, так как при этом основной эффект не возрастает, а побочные – учащаются. Побочные эффекты примерно те же, что и петлевых Д, но обычно мягче выражены.
Индапамид реже вызывает метаболические нарушения. Его чаще применяют при АГ.
Слабые Д действуют в дистальном отделе нефрона. Блокируя дистальную реабсорбцию, они одновременно сохраняют в организме калий, препятствую гипокалиемии. Есть данные, что калийсберегающие Д вводить даже выгоднее, чем соли калия, т.к. последние быстро выводятся из организма.
Спиронолактон (верошпирон, альдактон) – 75-150 мг сут. В исследованиях последних лет показано, что малые дозы спиронолактона (25 мг в сут) при добавлении их к ИАПФ существенно снижают смертность и необходимость в госпитализации больных с СН. Согласно современным рекомендациям, спиронолактон вводят тяжелым больным СН в качестве четвертого препарата (в дополнение к Д, ИАПФ, β-адреноблокатораи или гликозидам). Имеются данные о способности снижать фиброзные изменения в левом желудочке. Нежелательным эффектом является то, что препараты, вследствие стероидной структуры, могут снижать продукцию половых гормонов, особенно в пубертатном периоде, могут снизить потенцию. Противопоказан при поражении почек, в условиях гиперкалиемии.
В отечественной практике для диуретического эффекта традиционно используют также настои и отвары (брусника, хвощ, береза и т.д.)
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ
В настоящее время расцениваются при СН как препараты 2ой очереди. Безусловным показанием к их применению является лишь сочетание СН с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). На фоне синусового ритма их используют в низких дозах.
СГ усиливают сердечный выброс, снижают активность САС и уменьшают секрецию ренина. Улучшая перфузию тканей, уменьшая венозный застой, преднагрузку, систолическое и диастолическое давление в полостях сердца, СГ способны перевести больного в лучший ФК. Смертность СГ не снижают, а при использовании на ранних стадиях СН могут, видимо, даже ее повысить, возможно за счет аритмогенного эффекта.
Основной препарат – дигоксин. Он быстро, спустя минуты, действует при в/в введении, хорошо всасывается из кишечника, что позволяет непосредственно переходить от парентерального введения к пероральному. Действует 3-4 дня. Традиционной считалась необходимость введения в организм «насыщающей» дозы (10-25 мкг/кг) обычно в течение 5-7 дней, а затем ее поддержание. Однако современные данные говорят о целесообразности применения более низких доз СГ (порядка 125-250 мг в сут). Риск токсичности при этом значительно снижается.
Применение дигоксина позволяет снизить число госпитализаций, улучшить состояние больных. Если больной СН лечится дигоксином, то при добавлении других групп лекарств отменять его не следует.
Другие СГ в мировой практике практически не применяют, но в нашей стране продолжают использовать препараты короткого действия строфантин, коргликон, которые вводят в/в. Не следует при этом пользоваться 20-40% раствором глюкозы – гликозиды окисляются.
Реакция на СГ весьма индивидуальна. У полных больных дигоксин рассчитывают на «должную» массу тела. На фоне почечной недостаточности дозу снижают. Неадекватное усиление двигательной активности, повышение потребления соли и воды снижают эффективность СГ. Эффективность и токсичность СГ усиливают препараты кальция, катехоламины, эуфиллин, резерпин, атропин, диуретики, ГКС.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Побочные реакции при лечении препаратами наперстянки описаны еще Витерингом. Большие дозы или слишком частый прием вызывает слабость, рвоту, диарею, головокружения, нечеткость зрительных восприятий, восприятие предметов в желтом или зеленом свете, урежение пульса до 35 в 1 минуту, холодный пот, судороги, потерю сознания. Если больному не будет своевременно оказана помощь, может наступить смерть. В нашей стране вводят унитиол, при аритмиях – дифенин или лидокаин.
Повторные назначения активированного угля, промывание желудка, солевое слабительное. Для ликвидации гиперкалиемии – инсулин с глюкозой. унитиол 5 мл – 5% 3-4 раза в день в/м, при аритмиях – лидокаин 100 мг, в/в. а затем 500 мг в/в кап, дифенин – 100 мг в/в каждые 5 минут до общей дозы 500 мг.
ИНГИБИТОРЫ АПФ.
Группа ИАПФ оказалась высокоэффективной при СН как у амбулаторных, так и у стационарных больных. ИАПФ считаются показанными всем больным СН, независимо от тяжести состояния. Препараты блокируют вызоконстрикцию, задержку жидкости. Уменьшается разрушение брадикинина, что тоже вносит вклад в вазодилатацию.
Большинство ИАПФ способны снижать гипертрофию миокарда, кардиальный фиброз. ИАПФ улучшают кровоток в работающих мышцах.
ИАПФ 1 поколения – каптоприл (капотен) считается «золотым стандартом» при СН. Недостаток: непродолжительное действие, нужно вводить 3-4 раза в день.
2 поколение – эналаприл – достаточно вводить 1-2 раза в сутки. Лизиноприл показан при сопутствующей печеночной недостаточности.
Действие остальных ИАПФ на СН меньше изучено.
Полное действие препаратов может развиться к 8-10 дню. У ряда больных СН эффект может развиться лишь спустя недели и месяцы. Даже когда видимого эффекта нет, препараты следует принимать неопределенно долго – риск смерти снижается. Начинают лечение с низких доз (эналаприл – 2,5 мг. Каптоприл – 6,25 мг – ¼ таб), постепенно повышая дозу до достижения эффекта. Резко обрывать лечение нельзя.
Препараты хорошо сочетаются с Д (гипотиазидом). При возникновении гипотонии в начале лечения снимают ограничения в потреблении соли, снижают дозы или отменяют Д. Обычно гипотония не рецидивирует.
Альтернативой ИАПФ при СН при их непереносимости могут быть сартаны, блокирующие АТ-рецепторы. Главное их преимущество - отсутствие кашля. Но эти препараты уступают ИАПФ и полноценной заменой не являются. Более успешно они применяются при АГ.
β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Согласно современным представлениям, эта группа должна использоваться у всех больных СН при отсутствии противопоказаний. Сейчас получены достоверные данные, что при длительной терапии после первичного снижения сердечного выброса β-блокаторов могут вторично его увеличивать. На их фоне ниже риск аритмий. Они могут усиливать кардиопротективный эффект ИАПФ, рекомендуется при СН их комбинировать. По мнению экспертов, комбинация невысоких доз
β-блокаторов и ИАПФ лучше, чем монотерапия высокими дозами ИАПФ. β-блокаторы снижают тахикардию, необходимость в госпитализации, улучшают прогноз жизни. Карведилол, бисопролол, метопролол продемонстрировали четкий жизнеспасающий эффект у больных как с тяжелой СН, так и на ее начальных стадиях.
Начинают лечение с малых доз – 5-10 мг в сут, постепенно повышая их в течение 4-6 недель. Улучшение состояния больных отмечается через 2-3 месяца. При этом лечение β-блокаторами рекомендуется проводить «неопределенно долго».
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Венозные вазодилататоры расширяют емкостные сосуды, усиливают депонирование крови, снижают венозный возврат, уменьшают перерастяжение сердца в диастоле, т.е. снижают преднагрузку.
У здоровых людей нитраты могут снизить сердечный выброс, но на фоне снижения функции левого желудочка – повышают его.
Изолированное использование вазодилататоров совершенно определенно не рекомендуется, т.к. повышает смертность. При сочетании СН с ИБС нитраты используют как антиишемические средства.
НЕГЛИКОЗИДНЫЕ ИНОТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Обычно используют при острой СН (кардиогенный шок) при неэффективности других средств.
Дофамин и добутамин усиливают сердечный выброс за счет стимуляции дофаминовых рецепторов в миокарде. В отличие от норадреналина, они не повышают периферического сопротивления и даже могут расширять сосуды. В меньшей степени вызывают тахикардию. Дофамин вводят со скоростью от 20 до 150 мкг/мин, растворив 50 мг в 250 мл 5% р-ра глюкозы.
Более мощный норадреналин, стимулируя миокард, одновременно повышает периферическое сопротивление.
Подводя итог, следует подчеркнуть, что, как и при других вариантах кардиологической патологии, при СН выбор препаратов важен, но не менее важны дисциплина, регулярность лечения, тщательный подбор доз, своевременная реакция на все изменения в состоянии больного.
АЛГОРИТМ-СХЕМА ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. При начальной стадии ХСН:
I калий - сберегающий диуретик (верошпирон, триампур),
либо
II блокатор РАС (каптоприл, налоприл)
оценка эффекта через 5-7 дней, при “-” эффекте
комбинация I + II
“-” эффект терапии
III препарат - диуретик (салуретик или еще один тиазидовый)
IV препарат - вазодилятатор (антагонист ионов кальция, пролонгированный нитрат, µ-адреноблокатор, b-адреноблокатор при тахикардии.
“-” эффект терапии.
V препарат - сердечный гликозид. Длительность приема препаратов определяется достижением снижения функционального класса, затем назначаются поддерживающие дозы.
2. При далеко зашедшей СН лечение проводится по аналогичной схеме, но критерием активности терапии служит суточный диурез, который должен в 1,5 раза превышать количество выпитой жидкости при потере веса не более 1 кг в сутки. Затем назначается поддерживающая терапия.
Необходимо довести до сведения больных сердечной недостаточностью, что им обязательно соблюдение диеты с исключением или ограничением количества поваренной соли до 2-3 грамм в сутки. Нельзя употреблять кофе, крепкий чай, алкоголь.
Тема №9: Клиническая фармакология лекарственных средств для лечения бронхообструктивного синдрома
Синдром бронхиальной обструкции встречается при многих заболеваниях (аллергозы, эндокринные нарушения, интоксикации с преимущественным поражением легких, опухоли и т.д.). Вместе с тем, наиболее частыми причинами СБО является бронхиальная астма (БА) и ХОБЛ. Клинико-фармакологгический подход к лечению этих состояний не идентичен, поскольку в патогенезе имеются как общие черты, так и существенные различия.
По современным представлениям, БА – Ig E-опосредованное воспалительное заболевание бронхов, протекающее с обструкцией дыхательных путей, с активацией тучных клеток, эозинофилов, Т-лимфоцитов и высвобождением медиаторов: гистамина, лейкотриенов, брадикинина и т.д. При этом гиперчувствительность воздухоносных путей к аллергенам обычно связана с воспалительными изменениями, а степень проходимости бронхов может существенно меняться даже на протяжении дня, в том числе под влиянием лекарственных препаратов.
В случае ХОБЛ (воспалительный процесс, связанный с многолетним курением) играет роль развивающаяся эмфизема и перибронхиальный фиброз. В дыхательных путях преобладают нейтрофилы, выделяющие протеазы, способствующие деструкции стенок альвеол и мелких бронхов. Нарушения проходимости бронхов стабильны и поддаются лекарственным влияниям значительно хуже, чем при БА.
В основе нарушения проходимости бронхов для воздуха лежат несколько патофизиологических механизмов:
1. Собственно спазм бронхиальной мускулатуры. Бронхоконстрикция связана с активностью парасимпатической нервной системы, представленной блуждающим нервом. Противоположное действие оказывает симпатическая нервная система.
2. Отек слизистой бронхов. Возникает легко в связи с наличием там большого количества тучных клеток, при дегрануляции выделяющих гистамин, который вызывает расширение сосудов, повышение их проницаемости.
3. Повышенная продукция вязкого секрета с недостаточностью его отхождения (снижение мукоцилиарного клиренса). Активация парасимпатической системы вызывает усиление секреции бронхиальных желез (при отравлении парасимпатомиметиками это ведет к бронохоррее), адренергические импульсы снижают секрецию. Важную роль играет упомянутое повреждение и слущивание клеток цилиарного эпителия (с нарушением их функции).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
