Регистрация КСК в маточных артериях возможна: в левой в 99% случаев; в правой - в 97%. Трудности определения возникают в первом триместре беременности. Индексы сосудистого сопротивления (ИСС) - усредненные данные пяти кардиоциклов. В первом триместре высокие ИСС, во 2-3 триместрах неосложненной беременности - высокий диастолический компонент (низкое периферическое сопротивление).
Во 2 половине беременности числовые значения ИСС маточной артерии стабильные, несколько снижаясь к концу беременности.
| |Недели |СДО (среднее) |
H. Schulman | |20 |2,3 | | |40 |1,9 |
R. Rudelstofer | |17-20 |2,1 | | |37-40 |1,3 | |Медведев М.В. |20-22 |1,95 | | |38-41 |1,69 | |Мусаев З.М. |32-34 |1,73 | | |38-41 |1,68 | |Сладкявичус П.П. |27-28 |1,82 | | |40-41 |1,71 |
Патологические СДО КСК в З триместре беременности - более 2,4-2,6.
ИСС в разных маточных артериях достоверно различны в третьем триместре беременности при боковом расположении плаценты. ИСС со стороны плаценты ниже на 12-30%.
Патологические КСК: снижение диастолического компонента кровотока, дикротическая выемка в фазу ранней диастолы.
|А.Н. Стрижаков (8). | | | | | | | | Систолодиастолические отношения в маточной артерии во 2 и 3 | | триместрах неосложненной беременности | |(М±m). | | |Срок беременности, нед. | | |16—19 |20—22 |23—25 |26—28 |29—31 |32—34 |35—37 |38—41 | | | | | | | | | | | |СДО |2,08±0|1,95±0|1,91±0|1,83±0|1,78±0|1,73±0|1,68±0|1,69±0| | |,03 |,03 |,02 |.02 |,02 |,03 |,02 |,02 |
В.В. Митьков (1). Дикротическая выемка - более глубокие нарушения. Регистрируется, когда ее вершина достигает или находится ниже уровня конечной диастолической скорости. Нарушение кровотока чаще в одной артерии (больше 70% случаев), т.е. необходимо исследовать обе артерии.
Б.Е. Розенфельд (10) ИР средний - 0,482+0,052. После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) - 2,4, ИР - 0,583.
В.В. Митьков (1). [pic] Нормативные показатели ИР маточных артерий во второй половине беременности. [pic] Нормативные показатели ПИ маточных артерии во второй половине беременности.
Л.В. Логвиненко (5). Дуговые артерии матки в третьем триместре беременности. ИСС: СДО - 2,5 ± 1,2; ИР - 0,6 ± 0,3.
С.А. Калашников (7). Третий триместр беременности. Средняя скорость - 60-72 см/сек, ПИ - 0,41- 0,65.
А.Н. Стрижаков (12). Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 2,4.
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ СОСУДОВ ПЛОДА (нормативные показатели)
В.В. Митьков (1). Аорта. Возможность регистрации: 16-19 недель - в 50% случаев; 20-22 недели - в 96%; 23 недели - в 100%, 36-41 неделя - в 86%. В первой половине беременности ИСС существенно не изменяется. Средняя скорость кровотока повышается с 20 см/сек в 20 недель до 30 см/сек в 40 недель. Практический интерес исследования КСК представляет после 22-24 недель, т.к. ранние нарушения, как правило, не выявляются ввиду больших компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики.
Мозговые сосуды плода. Наиболее информативно исследование средней мозговой артерии. Изучение сосуда возможно только при использовании цветного допплеровского картирования (ЦДК), которое позволяет четко визуализировать сосуды велизиевого круга. КСК в мозговых артериях имеют вид характерный для сосудистой системы средней резистентности - без отрицательных значений диастолического кровотока. При ЦДК регистрация средней мозговой артерии в 95% случаев. Скорость кровотока увеличивается в среднем с 6 см/сек в 20 недель до 25 см/сек в 40 недель. ИСС в средней мозговой артерии увеличиваются с 20 до 28-30 недель, а затем снижаются.
Л.В. Логвиненко (5). Аорта: СДО - 6,0± 2,1; ИР - 0,83±0,72. Общая сонная артерия: СДО - 7,3±3,2; ИР - 0,83± 0,17. Внутренняя сонная артерия: СДО - 4,3±1,5; ИР - 0,77± 0,22.
В.С. Демидов (13). Патология СДО во внутренней сонной артерии 7,0 и более (при сроке 34-38 недель беременности). Норма - 4,0-6,9.
А.Н. Стрижаков и соавт. (8). Внутренняя сонная артерия: ИР 23-25 недель - 0,94±0,01;
26-38 недель - 0,89±0,01;
29-31 недель - 0,85АО,01;
32-34 недель - 0,8 ± 0,01;
35-37 недель - 0,76+0,09;
38-41 недель - 0,71±0,09. СДО меньше 2,3 - патология.
Д.Н. Стрижаков и соавт. (11). Внутренняя сонная артерия регистрируется в 19-41 неделю. До 25 недель нет диастолического компонента в большинстве случаев. Снижение ИР с 0,95±0,015 в 19-22 недели до 0,71±0,09 в 38-41недель.
|М.В. Медведев (14). | |Основные показатели кровотока в аорте плода и артерии | |пуповины во II триместре неосложненной беременности (M±m). |
| |Изученный |Срок беременности, нед. | |показатель |16 —1 9 |20—22 |23—25 | |Аорта: | | | | |Средняя линейная скорость кровотока, см/с |20,22 ± 1,04 |23,21± 0,69 |26,67± 1,04 | |СДО |6,41 ± 0,35 |5,70 ± 0,32 |5.05 ± 0,19 | |Артерии пуповины: | | | | |СДО |4.56 ± 0,11 |3,86 ± 0,09 |3,51± 0,10 | |ИР |0,78 ± 0,005 |0,74 ± 0,005 |0,71± 0,008 | |
А.Н. Стрижаков (8). Показатели резистентности внутренней сонной артерии плода при не осложненном течении беременности (М±m). | | |Срок беременности, нед. | | |23—25 |26—28 |29—31 |32—34 |35—37 |38—41 | | ИР | 0,94 ± 0,01 | 0,89 ± 0,01 | 0,85 ± 0,01 | 0,80 ± 0,01 | 0,76 ± 0,09 | 0,71± 0.09 | |
В.В. Митьков (1). [pic] Нормативные показатели ПИ аорты плода во второй половине беременности.
[pic] Нормативные показатели ПИ средней мозговой артерии плода во второй половине беременности.
А.Н. Стрижаков и соавт. (12). Патологические ИСС при доношенной беременности: аорта плода - 8,0 и выше; внутренняя сонная артерия - 2,3 и ниже.
Б.Е. Розенфельд (10). ИСС в средней мозговой артерии при сроке 22-41 недель. Норма СДО более 4,4, ИР - 0,773. Норма не означает удовлетворительное состояние плода.
ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА
В.В. Митьков (1). В настоящее время нет достаточных оснований и убедительных данных, чтобы считать оправданным использование допплерографии в качестве скринингового метода в акушерстве, однако неоспоримым является тот факт, что допплеровское исследование маточно-плацен-тарного и плодового кровотока имеет важное диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого перинатального риска.
Плацентарная недостаточность. Не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. С этим, по-видимому, связано большинство ложноотрицательных результатов. Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, КТГ и допплерометрии. СЗРП - типичное проявление плацентарной недостаточности. Первичным звеном возникновения СЗРП во втором триместре беременности является нарушение маточно-плацентарного кровотока (в 74,2% случаев возникает СЗРП). При вовлечении двух артерий - в 100% случаев. В подавляющем большинстве этих случаев требуется проведение досрочного родоразрешения. Встречающиеся случаи изолированного нарушения плодово- плацентраного кровотока при СЗРП связано в большей части с нарушением строения плаценты.
Причины ложноположительных результатов: 1).Не всегда тяжесть СЗРП соответствует тяжести нарушения плодовой гемодинамики, что объясняется различной адаптационной реакцией плода на приблизительно одинаковую выраженность задержки и длительности внутриутробного страдания. 2).Часть новорожденных рождается с минимальным дефицитом массы, их состояние не требует интенсивного наблюдения и лечения и поэтому не учитывается в ходе анализа, в то время как неонатологи выставляют диагноз гипотрофии, руководствуясь массоростовым коэффициентом.
Внутриутробная гипоксия. Большую практическую ценность представляет использование допплерометрии для обнаружения хронического дистресса, что способствует дородовому выявлению групп новорожденных, подлежащих тщательному наблюдению и лечению. Допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробную гипоксию, чем кардиотокография. Оценка КСК в средней мозговой артерии и аорте плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины. Наиболее убедительными признаками гипоксии плода является снижение вариабельности сердечного ритма и появление длительных глубоких децелераций при КТГ, однако это в большей степени соответствует случаям критического нарушения кровотока в артерии пуповины и аорте плода. Поэтому в постановке диагноза гипоксии мы отдали предпочтение КТГ, а допплерометрии и эхографии принадлежит приоритет в выявлении группы беременных высокого риска по перинатальной патологии (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению). Патологические КСК в венозном протоке, пупочной нижней полой и печеночных венах обладают большей прогностической ценностью по сравнению с артериальными сосудами.
Гестоз. Первично нарушается маточно-плацентарная гемодинамика. Изменение кровотока в артерии пуповины, сосудах плода, как правило, носит вторичный характер (в 16% наблюдалось изолированной нарушение плодово-плацентарного кровотока). В 3 триместре беременности при невыраженных клинических симптомах гестоза регистрируемые патологические КСК в маточной артерии за несколько недель предшествуют значительному быстрому нарастанию тяжести. Допплерометрия позволяет прогнозировать возникновение гестоза и плацентарную недостаточность на основании выявления патологических КСК в маточной артерии во 2 триместре беременности, особенно в 21-26 недель.
Диабет. Отмечается достоверная корреляционная зависимость между ИСС в артерии пуповины и уровнем глюкозы в плазме крови у беременных сахарным диабетом. Допплерометрия артерии пуповины обладает наибольшей точностью в выделении группы высокого перинатального риска при этом заболевании, чем БПП, КТГ, что позволяет более адекватно оценивать состояние плода и выбирать оптимальную тактику ведения беременности.
Резус-сенсибилизация. Пропорционально тяжести резус-сенсибилизации происходит увеличение объемной скорости кровотока в пупочной вене, достигая максимальных значений в критических случаях, требующих внутриутробных гемотрансфузий. Объемный кровоток в пупочной вене увеличивается в среднем на 65%, удельный кровоток на 27%. Повышение объема кровотока - компенсаторная реакция на снижение гемоглобина в крови плода. Повышается средняя скорость кровотока в аорте, нижней полой вене, ИР в артерии пуповины.
Многоплодная беременность. При разнице СДО КСК в артерии пуповины плодов-близнецов более чем на 0,8 с чувствительностью 64%, специфичностью 100% можно установить диссоциированный рост плодов.
Мозговые сосуды плода. Нарушение кровотока характеризуется повышением диастолического компонента КСК. Увеличение мозгового кровотока - компенсаторная централизация плодового кровообращения при внутриутробной гипоксии, характеризующаяся перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением жизненноважных органов (полушария мозга, миокард, надпочечники) - "brain sparing effect". Наличие эффекта характерно для асимметричной формы задержки развития плода. Повышение ИСС также патологический признак. При повышении СДО во внутренней сонной артерии выше 7,0 в 38,5% случаев отмечены признаки внутриутробного инфицирования. В 57,7% наблюдений неонатальный период осложнился пневмонией и более чем у 35% новорожденных была выявлена различная патология ЦНС. Наиболее точные результаты достигаются при исследовании КСК в средней мозговой артерии плода.
Страницы: 1, 2, 3
