Городская клиническая больница №3
Отделение ультразвуковой диагностики
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ
МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО
КРОВОТОКА
Обзор литературы
Составил: В.В. Шальнев май - июнь 1997г.
г.Благовещенск 1997г.
СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение ............................................................................ .................. 2
2. Показания к допплерометрии ........................ ........................ .......... 2
3. Индексы сосудистого сопротивления кривых скоростей кровотока ............................... ........................ ...... 2
4. Классификация нарушения кровообращения ........... ...................... 3
5. Допплерометрия в артерии пуповины.
Нормативные показатели ................................................. ....... 4
6. Допплерометрия в маточной артерии.
Нормативные показатели ............................ ............................. 7
7. Допплерометрия сосудов плода.
Нормативные показатели............................ .............................. 9
8. Допплерометрическая характеристика нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока ........... .............. 11
9. Тактика ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушений маточно- плацентарно-плодового кровотока ............
............................. 18
10. Литература ............................................................................ ............... 19
ВВЕДЕНИЕ
Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).
Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента- плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.
Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Допплерометрия - метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.
Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.
ПОКАЗАНИЯ К ДОППЛЕРОМЕТРИИ
В.В. Митьков (1)
1.Заболевание беременной:
- гестоз;
- гипертоническая болезнь;
- заболевания почек;
- коллагеновые сосудистые заболевания;
- диабет;
- резус-сенсибилизация.
2.Заболевания и врожденные пороки развития плода
- СЗРП;
- несоответствие размеров плода сроку беременности;
- необъяснимое маловодие;
- преждевременное созревание плаценты;
- неиммунная водянка;
- диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;
- врожденные пороки сердца;
- патологические типы кардиотокограмм;
- аномалии пуповины;
- хромосомная патология.
3. Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).
ИНДЕКСЫ СОСУДИСТОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ (ИСС)
Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:
1. Индекс резистентности (ИР, Pourcelot L., 1974 г.),
С - Д.
С
2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),
С - Д. сред.
3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),
С , д
С - максимальная систолическая скорость кровотока;
Д - конечная диастолическая скорость кровотока; сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)
СДО и ИР по сути одно и то же.
В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако, учитывая, что в этом случае (для выбора тактики ведения беременности и родов) важно само по себе наличие качественного изменения, а не количественных нюансов и, что большинство печатных исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО, то в настоящий момент в практической работе целесообразнее использовать СДО.
А.Н. Стрижаковым и соавторами предложен плацентарный коэффициент (ПК), позволяющий одновременно учитывать изменение как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровотока, выявляет минимальное отклонение от нормативных значений параметров кровообращения в функциональной системе «мать-плацента-плод».
ПК = 1 ,
СДО ма + СДО ап
ПК - плацентарный коэффициент;
СДО ма, СДО ап - систолодиастолические отношения в маточной артерии и артерии пуповины.
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
В.В. Митьков (1).
1 СТЕПЕНЬ:
А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово- плацентарном кровотоке;
Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно- плацентар-ном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово- плацентар-ного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).
3 СТЕПЕНЬ: Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно- плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово- плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания.
КЛАССИФИКАЦИЯ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПЛОДА
А.Н. Стрижаков и соавт. (2).
1 СТЕПЕНЬ - нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты - 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии - 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.
2 СТЕПЕНЬ - компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов - в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта - нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолического кровотока - снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного мозга плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).
2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.
3 СТЕПЕНЬ - критическое состояние гемодинамики плода.
Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми - более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода - снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% - для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта - снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).
Этапность нарушений.
1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше - во второй. В 3 стадии - декомпенсация плодовой гемодинамики.
Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики - 6,1% случаев, 2 степень - 26,7%, 3 степень - 39,3%.
Интенсивная терапия новорожденных: 1 степень - 35,5%, 2 степень - 45,5%, 3 степень - 88,2%.
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ АРТЕРИИ ПУПОВИНЫ
(нормативные показатели)
Регистрация КСК в артерии пуповины после 18 недель возможна в 100% случаев.
В.С. Демидов (3).
До 22 недель определение кровотока в артерии пуповины не информативно, так как нет диастолического компонента в норме (признак плацентарной недостаточности). А.Н. Стрижаков рекомендует начинать исследование с 16 недель.
ПИ снижается с увеличением срока беременности:
10-11 недель - 1,92±0,47 (нет диастолического компонента);
29-30 недель - 1,15±0,21.
А.Н. Стрижаков (12).
Пороговая величина СДО при беременности 28-40 недель - 3,0.
С. Гудмундссон (6).
В Северной Америке предложено использование в качестве верхней границы нормы численное значение СДО - 3,0 вплоть до поздних сроков беременности.
[pic]
20 22 24 26 28 30 32
34 36 38 40 42
Номограммы систолодиастолического отношения (С/Д) на протяжении второй половины беременности.
Нормативные показатели отношения СД для артерий пуповины во второй половине беременности.
Нормативные показатели ПИ артерий пуповины во второй половине беременности.
С.А. Калашников (7).
Артерия пуповины в третьем триместре беременности: средняя скорость кровотока - 32-39 см/сек; ПИ - 0,64-0,89.
Л.В. Логвиненко (5).
Значения показателей кровотока в артерии пуповины в 3 триместре беременности:
СДО - 2,6±0,7; ИР - 0,62±0,19.
А.Н. Стрижаков (8).
Показатели систолодиастолического отношения в артерии пуповины во II и III триместрах неосложненной беременности
|Срок беременности, нед. |Систолодиастолическое отношение | | |в артерии пуповины | |16—19 |4,56+0,11 | |20—22 |3,86+0,09 | |23—25 |3,51±0,10 | |26—28 |3,19+0,08 | |29—31 |2,88+0,06 | |32—34 |2,52-0,04 | |35—37 |2,40+0,05 | |38—41 |2,19+0,03 |
ДОППЛЕРОМЕТРИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ
Регистрация КСК в маточной артерии может представлять некоторые технические трудности при использовании черно-белого допплера, так как маточная артерия не визуализируется и определяется "на ощупь" по характерному виду КСК. Время исследования может занимать до 30-60 минут. При использовании ультразвукового аппарата с цветным доплеровским картированием типа "Акусон" время исследования сокращается до 5-7 минут.
Страницы: 1, 2, 3
