Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона. Паспортная часть: ФИО: Смирнова Л.Г. Возраст: 49 лет Профессия: уборщица ст. Мельничный Ручей Место жительства: Мельничный Ручей
Жалобы.
При поступлении больная предъявляла жалобы пос- тоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания мышц нижних конечностей, особенно правой голени, связанные с длительным хождением; выраженную немотивированную слабость в правой руке. Кроме выше перечисленного, обращает вни- мание на практически постоянную головную боль, преимущественно в затылочной области давящего характера, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков; эпизодически возникает чувство онемения, "ползания мурашек" в обеих стопах и нижних третях голени по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по медиальным поверхностям голеней. Периодически бывают приступы несистемного головокружения, связанного, по мнению больной, с изменением АД (на высоте приступа однократно было зафиксировано АД 90/60 мм.рт.ст нормальные цифры 110/70 мм.рт.ст.); последние 4 года, по сравнению с прошлым, стала резко раздражительна, в указанный период отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи).
На момент осмотра характер жалоб не изменился, отмечает общую слабость, усиление чувства онемения нижних конечностей указанной выше локализации.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной с осени 1989 г., когда после тяжелых физических нагрузок (связанных с уборкой урожая) появилась постоянная ноющая боль в левом предплечье, которой больная не предала особого внимания. Через месяц там же появилась постоянная дрожь, усиливающаяся при физической нагрузке и эмоциональных волнениях и напряжение мышц. Обратилась к терапевту поликлиники, поставлен диагноз невроз (со слов больной), назначен курс иглорефлексотерапии, не принесший выраженного эффекта. Осмотрена невропатологом, госпитализирована с диагнозом "паркинсонизм ?", после курса проведенного лечения с некоторым улучшением выписана на амбулаторное лечение. В январе 1990 г. была повторно направлена к невропатологу, для исключения болезни Коновалова-Вильсона госпитализирована, где в течение 1 месяца проходила лечение без улучшения состояния. В марте 1991 г. была выполнена стереотаксическая таламотомия справа. Послеоперационный период гладкий, отмечает исчезновение всей симптоматики. Через 2 недели после оперативного вмешательства рецидив в виде появления всех ранее беспокоящих больную симптомов. С 1991 г. ежегодно госпитализируется для курса поддерживающей и восстановительной терапии. В 1993 г. из-за семейных проблем не госпитализировалась - отмечает резкое ухудшение общего состояния, нарастание выраженности тремора левой руки, появление парастезий нижних конечностей. В 1995 г. отмечает появление напряжения и дрожания мышц правой руки.
Поводом настоящей госпитализации явилось направление участкового невропатолога на плановое лечение.
Anamnesis vitae.
Родилась в 1949 году в г. Лениногорске восточно-казахстанской области. Была первым ребенком из троих в семье. Росла и развивалась здоровым ребенком. Из детских болезней: нечастые простудные, в возрасте 11-12 лет перенесла ревмокардит, в течение 1 месяца находилась на стационарном лечении, затем в течение 3 лет получала курс противорецидивной терапии. Из диагностированных заболеваний: хр. цистит. Туберкулез, острые заразные, венерические заболевания у себя и родных отрицает. Травм не было. Из операций: стереотаксическая правосторонняя таламотомия от 1991 года. Про- фессиональные вредности не отмечает. Вредных привычек, хронических интоксикаций нет. Аллергоанамнез не отягощен. Отмечает укус клеща весной 1996 года, изменения общего состояния не было, за медицинской помощью не обращалась. Было 3 беременности; 2 родов неосложненного течения; 1 медицинский аборт.
Генеалогическое дерево:
Наследственной патологии не выявлено.
Status praesens communis.
Больная в ясном сознании, активном положении. Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает замедленно. Ориентирована во времени и пространстве. Конституционально- нормостеник, нормального питания. Температура- 36,6, ЧСС- 75 в минуту, пульс на обеих лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и формы. ЧДД- 18 в минуту, АД- 130/75. Рост 170 см, вес 65 кг
Неврологический статус.
I пара- обонятельный нерв (n. olfactorius): больная разли- чает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым но- совым ходом, D=S.
II пара- зрительный нерв (n. opticus): острота зрения: Visus 1,6/1,6 с кор. +3,0/+3,0= 1,0/1,0. Зрительные поля:
OS OD
¦65 ¦65
¦ ¦
¦ ¦ 85-------- +--------55 55-------+--------85
65 65
III, IV, VI пары- глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): зрачки круг- лые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S. Реакция зрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружес- твенная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная, D=S. Симптом Арджиль-Робертсона не выявляется. Объем движений глазных яблок полный, D=S. косоглазие, нистагм, птоз не определяются.
V пара- тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Кор- неальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S. Жевание осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен.
VII пара- лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба, нахмуривании бровей образующиеся складки симметричны; при оскали- вании зубов углы рта на одном уровне; носогубная складка не выра- жена, симметрична. Отмечается симптом Мари.
VIII пара- слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulococh- learis): острота слуха для шепотной речи слева и справа состав- ляет 6 м., D=S; для разговорной 25 м. для левого и правого уха, D=S. В позе Ромберга устойчива, головокружения нет.
IX и Х пара- языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopha- ryngeus et vagus): вкус на задней трети языка сохранен, глоточ- ный и небный рефлексы живые и равные, D=S. Мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глота- ния не нарушен. Фонация сохранена.
XI пара- добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч, сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном объеме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа и слева 5 баллов, D=S.
XII пара- подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения движения языка в стороны, девиации не выявляются. Акт членораз- дельной речи не нарушен.
Двигательная сфера
В руках: объем активных и пассивных движений полный, при пассивном разгибании левой кисти выявляется симптом "зубчатого колеса", темп движений замедленный, сила мышц слева и справа 5 баллов, D=S; тонус повышен, S>D; рефлексы карпорадиальный, с дву- х- и трехглавых мышц живые, равные, D=S.
В ногах: объем активных и пассивных движений полный, темп движений достаточный, сила мышц слева и справа 5 баллов, D=S; то- нус повышен, D>S; коленный, с ахиллова сухожилия, подошвенный жи- вые, равные, D=S. Патологических стопных знаков нет.
Симптомы орального автоматизма не выявляются.
Координация движений
Отмечается тремор верхних конечностей и правой нижней, мел- коритмичного характера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и практически исчезающий при произвольных движениях. При выполне- нии пальце-носовой пробы правой и левой рукой и коленно-пяточной правой и левой ногой на всем ее протяжении дрожание не выявляет- ся, нарушения выполнения проб нет. Скандированная речь, адиадо- хокинез не выявляются. Двигательная инициативность больной резко снижена. В обычной и сенсибилизированной позе Ромберга устойчива. Походка замедленная, инициальная фаза движения затруднена, опре- деляется ахейрокинез. Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия не выявляются.
Чувствительная сфера
Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не отмечается, симптомы Ласега, Вассермана не определяются, выяв- ляется положительный симптом Нери. Болезненности в болевых точ- ках Валли нет, кроме умеренной болезненности в паравертебральных точках шейного отдела позвоночника. Температурная чувстви- тельность, мышечно-суставное чувство, стереогноз сохранены, оди- наковы в симметричных участках тела. Чувствительность правой и левой половины тела одинакова, D=S. Анестезия, дизестезия, гипер- патия в отношении всех видов чувствительности не выявляются. Больная отмечает парастезии в обеих стопах и нижних третях голе- ни по типу "полусапог", а также в виде отдельных полос по ме- диальным поверхностям голеней.
Функция тазовых органов
Дизурических расстройств нет, мочеиспускание безболезненно; задержку или учащение стула не отмечает, стул регулярный, нор- мальной консистенции; императивных позывов на акт мочеиспускания и тенезмов нет.
Оболочечные симптомы.
Ригидность затылочных мышц не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского не отмечаются.
Вегетативно-эндокринная система
Дермографизм розовый, быстрый; потоотделение не усилено; пи- ломоторный рефлекс не выражен. Щитовидная железа не увеличена, "больших признаков" тиреотоксикоза нет; расстройств менструально- го цикла нет.
Речь
Устная речь: понимание затруднено и замедлено; произношение- выраженных нарушений нет. Письменная речь: чтение- скорость чте- ния и усвоение прочитанного материала снижены; письмо- нарушен процесс начертания букв. Анартрии, афазии, дизартрии нет. Речь ближе к монотонной, немодулированная.
Психическая сфера
Корковые процессы несколько ослаблены, плохая переключае- мость и произвольность психических процессов, отмечается невыра- женная "вязкость" мышления. Сознание ясное, ориентирована во вре- мени, пространстве. Внимание и ассоциативные процессы снижены. Поведение адекватное, настроение апатичное.
Дневник:
8.04.98.Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. АД 11070. Предъявляет жалобы на головокружение.
9.04.98 Самочувствие хорошее, АД 11080, пульс 78 ударов в мин. Предъявляет жалобы на нарушение сна.
10/04/98Состояние удовлетворительное, сознание ясное. АД 11070, пульс 75 ударов в минуту. Жалобы на головокружение, шум в ушах, потливость.
Ведущий синдром: на основании жалоб больной на дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положи- тельного, так и отрицательного характера); эпизоды дрожания мышц нижних конечностей; объективных данных: гипомимия, симптом "зуб- чатого колеса" при пассивном разгибании левой кисти, повышенный тонус мышц верхних (особенно левой руки) и нижних конечностей; тремор верхних конечностей и правой нижней, мелкоритмичного ха- рактера с частотой 4 в сек., выраженный в покое и практически ис- чезающий при произвольных движениях; снижение двигательная ини- циативности, замедление походки, затрудненность инициальной фазы движения, ахейрокинез можно сделать вывод о наличии у больной ги- покинетического-гипертонического синдрома.
Обоснование топического диагноза:
Выше перечисленные симптомы, характерные для гипертоническо- го-гипокинетического синдрома, а также отсутствие клинических признаков поражения пирамидной системы и нарушения чувстви- тельности позволяют предположить поражение экстрапирамидной сис- темы, а именно патологию паллидума.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
