Клопамид также действует в течение 24ч.
Метолазон эффективен при нарушении функции почек. Он
усиливает диурез, вызванный фуросемидом, и в сочетании с ним
обеспечивает диуретический эффект при рефрактерных отеках. Однако
при лечении им необходимо тщательно контролировать потери жидкости
и электролитов.
Мефрузид по структуре близок к фуросемиду, но по действию он
ближе к тиазидовым диуретикам. Основной эффект развивается через
6–12ч после приема и продолжается до 24ч.
Индапамид по структуре близок к хлорталидону, но снижает
артериальное давление в дозах, не вызывающих мочегонного эффекта.
Возможно, он уменьшает ток кальция в гладкомышечные клетки сосудов,
поэтому препарат показан при гипертонической болезни, а не для
устранения отеков. Его влияние на калиевое и углеводное равновесие
и на экскрецию мочевой кислоты незначительно,
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
Спиронолактон (Альдактон) выпускается по 25, 50 и 100 мг.
Некоторые синтетические стероидные лактоны, по структуре близкие к
альдостерону, конкурентно ингибируют действие этого гормона на
почечные канальцы. Одним из них является спиронолактон,
используемый при стойких отеках. Альдостерон повышает реабсорбцию
натрия и выведение калия в дистальных канальцах. Значительная
секреция альдостерона, по крайней мере отчасти, обусловливает
задержку жидкости при циррозе печени и нефротическом синдроме,
поэтому в этих случаях спиронолактон наиболее эффективен. Он может
быть эффективен и при сердечной недостаточности.
Ф а р м а к о к и н е т и к а. После приема внутрь спироно
лактон в печени и кишечнике превращается в активный метаболит
канренон, т.е. спиронолактон служит предшественником. Период
полужизни канренона составляет около 9ч. Большая часть
диуретического эффекта спиронолактона, вероятно, обусловлена
действием этого метаболита, который существует в виде
самостоятельного лекарственного средства (калия канреноат). Было
показано, что канренон повышает сократимость миокарда; возможно,
это дополнительное свойство обеспечивает его эффективность у
больных с сердечной недостаточностью.
П р и м е н е н и е. Как и другие диуретики, действующие в
области дистальных канальцев, спиронолактон сравнительно мало
эффективен, вызывая потери всего 5% профильтрованного натрия, но он
ценен в сочетании с лекарственными средствами, снижающими
реабсорбцию проксимальнее дисальных канальцев, т.е. с петлевыми
диуретиками. Добавление спиронолактона может усиливать мочегонный
эффект при отеках, рефрактерных к петлевым диуретикам.
Спиронолактон без других диуретиков эффективен также при
гипертонической болезни, но, так как в эксперименте на крысах он
оказался канцерогенным, его не рекомендуется назначать лицам
молодого возраста с благоприятным прогнозом заболевания.
Препарат уменьшает выведение калия, вызываемое тиазидовыми и
другими диуретиками, хотя это не исключает в некоторых случаях
необходимости вводить калиевые добавки. Однако последние в
сочетании с калийсберегающими мочегонными средствами следует
вводить под контролем уровня калия в крови, чтобы избежать
гиперкалиемии. По этой причине спиронолактон не применяют с другими
калийсберегаюшими диуретиками. Опасная задержка калия может
развиваться у больных с нарушенной функцией почек.
Д о з а . Спиронолактон назначают для приема внутрь по
50–100мг/сут за один прием или несколько приемов. Максимальный
мочегонный эффект иногда развивается только через 4 дня, но если
через 5 дней эффект недостаточен, дозу повышают до 200мг/сут.
П о б оч н ы е э ф ф е к т ы встречаются нечасто. К ним
относятся обратимая при отмене препарата гинекомастия, спутанность
сознания, сонливость, сыпи, боли в животе и нарушения
менструального цикла. Препарат вызывает задержку уратов, индуцирует
микросомальные ферменты печени, устраняет терапевтический эффект
карбеноксолона при язвенной болезни.
Калия канреноат (Спироктан-М) выпускается в форме для
инъекций по 200мг в 10мл. В организме метаболизируется в канренон,
активный метаболит спиронолактона. Показания для назначения те же,
что для назначения спиронолактона (с теми же предосторожностями).
Суточная доза, как правило, составляет 800мг внутривенно
одномоментно или за несколько введений. Вводить препарат следует
медленно, так как он вызывает раздражение или болезненность вен в
месте вливания.
Амилорид (Мидамор), производное птеридина, структурно близок
к триамтерену. Выпускается по 5 мг. Препарат усиливает выведение
натрия и уменьшает потери калия в результате непосредственного
воздействия на транспорт ионов в дистальных канальцах, т.е. он не
служит антагонистом альдостерона, и в отличие от спиронолактона
эффективен при отсутствии гиперальдостеронемии. Действие амилорида
до полняет действие тиазидовых диуретиков, поэтому их часто
используют в комбинации. При этом увеличиваются потери натрия и
уменьшаются потери калия. Сочетание этих препаратов под названием
модуретик, в котором содержится 5 мг амилорида и 50мг
гидрохлортиазида, применяется при незначительной гипертензии или
отеках. Максимальный эффект после приема амилорида внутрь
развивается через 6ч, его действие продолжается в течение 24ч,
период полувыведения составляет 6 ч. Внутрь препарат принимают в
дозе 5–20 мг ежедневно.
Триамтерон (Дитак) выпускается по 50мг. Это калий сберегающий
диуретик, по действию и применению сходный со структурно близким к
нему амилоридом. Триамтерен очень быстро метаболизируется, но
некоторая часть его экскретируется с мочой в неизмененном виде. Его
t1/2 составляет менее 2ч. Мочегонный эффект продолжается более 10ч.
Возможно развитие гиперкалиемии, особенно если препарат принимают
как дополнение к препаратам калия, применявшимся ранее вместе с
тиазидовыми диуретиками. Может на рушаться функция желудочно-
кишечного тракта. Терапевтическая доза для приема внутрь составляет
50–300мг.
Основные побочные эффекты диуретиков
Дефицит калия. Мочегонные средства, действующие в точках 1, 2
и 3 приложения действия, проксимальнее участка дистальных
канальцев, чувствительного к альдостерону (точка 4 приложения
действия), повышают экскрецию калия с мочой. Этот эффект
заслуживает внимания, так как гипокалиемия относится к клинически
опасным состояниям, в частности она может провоцировать аритмии,
особенно у больных из группы повышенного риска, например у
перенесших инфаркт миокарда, принимающих сердечные гликозиды, а
также страдавших в прошлом аритмиями.
Более 98% калия в организме находится внутри клеток, поэтому
его концентрация в плазме не точно отражает истинный баланс его в
организме. Значение гипокалиемии состоит в том, что побочные
эффекты при ней в большей степени зависят от соотношения между
внеклеточным и внутриклеточным калием, а не определяются общим его
запасом в организме. Уровень калия, циркулирующего.в крови,
колеблется в большей степени и легче контролируется. Его нижняя
безопасная граница в норме составляет 3,5 моль/л. Действие на
уровень калия в крови диуретнка зависит как от его свойств, так и
от обстоятельств, при которых он применяется.
П е т л е в ы е д и у р е т и к и в меньшей степени, чем
тиазидовые, снижают уровень калия в сыворотке при одинаковом
диурезе, но поскольку они оказывают более выраженное действие, то
при их применении, особенно в больших дозах, уровень калия
снижается заметнее.
Н и з к о е п о т р е б л е н и е к а л и я с п р о д у к
т а м и п и т а н и я предрасполагает к гипокалиемии; особенно
высок риск у лиц пожилого возраста, так как многие из них
потребляют калий в количестве менее 50моль/сут (в норме оно должно
составлять 60–120 ммоль/сут).
По т е р и к а л и я у в е л и ч и в а ю т с я при
использовании некоторых препаратов. К ним относятся
глюкокортикоиды, АКТГ, препараты солодки, в частности
карбеноксолон, которые иногда применяются в качестве
ароматизирующих средств, и человек может принимать их в большом
количестве в составе кондитерских изделий, о чем врач, естественно,
не знает.
Г и п о к а л и е м и я п р и л е ч е н и и м о ч е г о н н
ы м и с р е д с т в а м и чаще развивается у больных со склонностью
к гиперальдостеронизму как первичному, так и вторичному, что
бывает чаще вследствие заболеваний печени, при застойной
недостаточности сердца или нефротическом синдроме.
Потери калия происходят при диарее, рвоте или мелких свищах в
тонком кишечнике, иногда появляющиеся у больных, леченных
мочегонными средствами.
Развитие гипокалиемии вероятно у больного с о т е к а м и, у
которого мочегонный эффект диуретика очень выражен и продолжителен.
Если тиазидовый диуретик назначают при г и п е р т о н и ч е
е к о й б о л е з н и, нет оснований выписывать препараты калия
всем больным, без исключения, при отсутствии предрасполагающих
факторов. Если гипокалиемия развивается, она проявляется через 3мес
от начала лечения, поэтому уровень калия в сыворотке определяют в
этот период, а затем через каждые 6 мес или ежегодно.
С и м п т о м ы и п р и з н а к и г и п о к а л и е м и и.
К ним относятся мышечная слабость, запоры и анорексия. Изменения на
ЭКГ часто проявляются снижением сегмента ST, низкой амплитудой или
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
