усиливается обменный процесс натрия с калием и развивается
гипокалиемия . Потери хлора ведут к гипохлоремии. В связи с тем что
почти все количество профильтрованного бикарбоната реабсорбируется
в проксимальных канальцах, длительное использование фуросемида
ведет к развитию гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза.
Однако, поскольку фуросемид оказывает слабое ингибирующее действие
на карбоангидразу проксимальных почечных канальцев, при увеличении
его доз потери бикарбонатов уравновешивают склонность к
метаболическому алкалозу. Потери магния и кальция увеличиваются под
влиянием фуросемида почти в той же степени, что и натрия. Усиление
экскреции кальция используется для коррекции гиперкальциемии. Ф а р
м а к о к и н е т и к а. Препарат легко всасывается в желудочно-
кишечном тракте, в значительной степени связывается с белками
плазмы и экскретируется с мочой главным образом в неизмененном виде
или в форме глюкуронида. Период полуэлиминации из крови составляет
2 ч, но при почечной недостаточности он может удлиняться до 10 ч.
Фуросемид проникает через плаценту.
П р и м е н е н и е. Препарат эффективен при отеках. Эффект
усиливается пропорционально дозе. При приеме внутрь он развивается
через час и продолжается около 6ч. Препарат может вызвать диурез до
10 л/сут, при этом не исключено развитие гиповолемии и сосудистого
коллапса. При внутривенном введении действие начинается через 30
мин. Этот путь введения показан при остром отеке легких; возможно,
отчасти эффективность препарата обусловлена сосудорасширяющим
действием, которое наступает раньше, чем усиление диуреза. Важная
особенность фуросемида заключается в том, что он эффективен при
скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, что отмечается при
выраженной сердечной и почечной недостаточности, когда другие
диуретики не эффективны.
Доза фуросемида для приема внутрь составляет 20–120мг/сут,
для внутримышечного или внутривенного введения вначале назначают
20–60 мг. Для усиления диуреза при почечной недостаточности
назначают фуросемид в таблетках по 500мг и раствор, содержащий
250мг в 25мл; его вводят внутривенно не быстрее 4мг/мин. Длительное
внутривенное введение даже в дозе 4–16мг/ч может быть эффективно
при рефрактерных отеках.
П о б о ч н ы е э ф ф е к т ы встречаются нечасто, за
исключением нарушений электролитного равновесия и гипотензии
вследствие уменьшения объема плазмы. Они проявляются тошнотой,
панкреатитом, изредка развивается глухота, как правило, временная и
чаще при быстром внутривенном введении при очечной недостаточности.
Нестероидные противовоспалительные средства, особенно индометацин,
уменьшают диурез, индуцированный фуросемидом.
Буметанид (Буринекс) для приема внутрь выпускается по 1 и 5
мг, для инъекций – по 0,5мг/мл. По действию он близок к фуросемиду.
Точка приложения его действия – восхо дящее колено петли нефрона.
Препарат быстро и полностью всасывается из кишечника, но
почти 1/3 его быстро элиминируется с мочой в неизмененном виде,
остальное количество метаболизируется. Период полуэлиминации
составляет 11/2ч. Мочегонное действие начинается через полчаса
после приема внутрь и прекращается через 4–6ч.
Буметанид применяется по тем же показаниям, что и фуросемид,
внутрь в дозе 1–5 мг, внутривенно при остром отеке легких по 2мг.
Он реже, чем фуросемид, вызывает метаболические нарушения.
Помимо побочных эффектов, характерных для всех диуретиков, он может
вызывать мышечные боли при использовании в больших дозах, иногда он
оказывается ототоксичным.
Этакриновая кислота (Эдекрин) выпускается по 50 мг для приема
внутрь и для инъекций. По структуре она отличается от других
петлевых диуретиков, но по действию на нефрон сходна с фуросемидом.
Препарат частично метаболизируется в печени и частично выводится с
мочой в неизмененном виде. Его t1/2, составляет 40 мин.
Показания для лечения этакриновой кислотой те же, что для
лечения фуросемидом, но первая применяется реже, возможно, в связи
с вероятностью побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного
тракта, в том числе и геморрагических осложнений. Как и при приеме
фуросемида, мочегонный эффект может наступить быстро и быть
сильным, поэтому не исключены развитие гипотензии, гипонатриемии и
уменьшение объема циркулирующей жидкости. Внутрь принимают 50–150мг
1–2 раза в день, но при стойких отеках дозу иногда увеличивают до
400 мг/сут. Внутримышечно и подкожно этакриновую кислоту не вводят,
так как она оказывает местное раздражающее действие.
Как после приема внутрь, так и после внутривенного введения
этакриновая кислота может вызывать потерю слуха, иногда
необратимую.
П и р е т а н и д (Ареликс) выпускают по 6 мг. Подобно другим
петлевым диуретикам, он ингибирует транспорт ионов хлорида в
восходящем колене петли нефрона. После приема внутрь большая часть
препарата элиминируется в неизмененном виде с мочой, t1/2
составляет 2 ч. Пиретанид расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и
применяется при легкой и умеренной степени гипертензии.
ТИАЗИДОВЫЕ ДИУРЕТИКИ И БЛИЗКИЕ К НИМ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Эти диуретики применяются широко, так как они доста точно
эффективны при приеме внутрь и вызывают сравни тельно немного
побочных эффектов. При лечении короткими курсами или прерывистым
методом единственным побочным эффектом может быть гипокалиемия.
При длительном приме нении, например при гипертонической болезни,
следует учи тывать возможность развития метаболических нарушений,
таких как сахарный диабет, гиперурикемия.
Механизм действия. Тиазидовые диуретики уменьшают транспорт
натрия в разводящем сегменте нефрона коркового слоя (точка 3
приложения действия), несколько проксимальнее зоны обмена натрия на
калий. Они оказывают также не которое действие на проксимальные
канальцы (точка 1 приложения действия). Препараты этой группы
повышают экскрецию калия в значительно большей степени, чем другие
лекарственные средства. Тиазидовые диуретики оказывают
гипотензивное действие главным образом за счет снижения
внутрисосудистого объема крови, но, вероятно. имеет значение и
снижение периферического сопротивления сосудов,так как эти
препараты уменьшают реактивность гладкой мускулатуры сосудов на
норадреналин. Другие диуретики, например петлевые, также снижают
артериальное давление, но при одинаковой степени натрийуреза
гипотензивный эффект более выражен у тиазидовых диуретиков.
Фармакокинетика. Тиазидовые диуретики легко всасываются чаще
всего из кишечника после приема внутрь, и их мочегонный эффект
проявляется в течение часа после приема. Существуют многочисленные
тиазидовые производные, различающиеся в основном по
продолжительности действия. Относительно водорастворимые
(циклопентиазид, хлортиазид и гидрохлортиазид) элиминируются
быстрее, их диуретический эффект наиболее выражен в течение 4–6 ч и
заканчивается через 10 – 12 ч. С мочой они экскретируются в
неизмененном виде путем активной секреции проксимальными
канальцами, что определяет их высокий почечный клиренс. Период
полуэлиминации, как правило, не превышает 4ч. Относительно более
жирорастворимые представители этой группы, такие как политиазид,
метиклотиазид, гидрофлуметиазид, распределяются в организме
равномернее и действие их продолжается более 24ч, что важно при
гипертонической болезни, хотя объективизировать его по диурезу
можно только при отеках.
Побочные эффекты. Некоторые побочные эффекты будут
обсуждаться далее. У больных могут появляться сыпи, иногда
развиваются фотосенсибилизация, тромбоцитопения и агранулоцитоз.
Бендрофлуазид (выпускается по 2,5 и 5мг) – один из часто
применяемых препаратов этой группы. Его доза для приема составляет
внутрь 5–10 мг, диурез продолжается не менее 12 ч, поэтому препарат
назначают утром. В качестве мочегонного его принимают несколько
дней подряд, а затем три раза в неделю. Калий, введенный
дополнительно, задерживается в организме, если его принимают не в
один день с диуретиком или не в часы, когда его мочегонный эффект
максимален.
В качестве гипотензивного бендрофлуазид принимают ежедневно.
В отсутствие диуреза его гипокалиемическое действие проявляется не
всегда, но концентрацию калия в плазме больных, у которых ее
снижение может представлять наи больший риск, например у лиц
старческого возраста, следует контролировать.
Циклопентиазид (выпускается по 0,5мг). Его можно применять
вместо бендрофлуазида. Внутрь его принимают по 0,25 – 1мг
ежедневно.
К другим препаратам этой группы относятся хлортиазид,
гидрохлортиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид и политиазид.
ДИУРЕТИКИ, БЛИЗКИЕ К ТИАЗИДОВЫМ
Известно несколько препаратов, которые хотя и не отно сятся
по структуре к тиазидовым производным, по эффектам близки к ним,
действуют на тот же отдел нефрона, поэтому вызывают умеренный
мочегонный эффект. Они оказывают не сколько более продолжительное
действие, подобно тиазидовым диуретикам, применяются при отеках и
гипертонической болезни и отличаются сходными с тиазидовыми
диуретиками побочными эффектами.
Хлорталидои действует в течение 48–72ч после однократного
приема.
Ксипамид по структуре близок к хлорталидону и фуросемиду.
Лица пожилого возраста хуже переносят его, так как он вызывает
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
