Министерство здравоохранения РФ
Тюменская Государственная Медицинская Академия
Л.Ф. Руднева
Дифференциальный диагноз заболеваний суставов.
Учебно-методические рекомендации для студентов
Тюмень
1998 г.
Автор: Лариса Федоровна Руднева - профессор, док. мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры госпитальной терапии ТГМА.
Утверждено на заседании центрального координационно-методического совета ТГМА
Согласно квалификационной характеристике врача - терапевта он должен владеть диагностикой следующих заболеваний: ревматический полиартрит, ревматоидный полиартрит, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), псориатический артрит, болезнь Рейтера, инфекционные артриты, подагра, псевдоподагра, первичный остеоартроз, межпозвонковый остеохондроз. Все эти заболевания объединены в группу ревматических заболеваний. Отечественная “Классификация и номенклатура ревматических болезней” (1991 г.) содержит 13 групп ревматических заболеваний и синдромов (более 100 нозологий). В настоящее время считают, что большинство полиартритов имеют этиологический фактор. Полиартриты распространены в Западной Сибири. Особенно часто встречаются заболевания опорно-двигательного аппарата в Томской области. Инфекционные полиартриты развиваются у лиц с генетической настроенностью - у носителей HLA - В27 и DR2 - DR4 , с субтипом В27(05) у людей белой расы (кавказоидов), у монголоидов - с субтипом В27(04) . В Тюменской области в лесах высокая опасность заражения бореллиозом (болезнь Лайма), Тюменская область эндемична по глистной инвазии - описторхозу (заражение происходит при употреблении рыбы карповых пород). Острый описторхоз может сопровождаться развитием аллергического полиартрита.
Классификация заболеваний суставов: 1. Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты). Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит “садовника”), кандидозе и др. 2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная - болезнь Пертеса). 3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра. 4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (как паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко- Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях 5. Травматические и посттравматические артиты. 6. Сочетанные формы.
Воспалительные заболевания суставов.
Бактериальные полиартриты делят на гонококковые и негонококковые (специфические и неспецифические). Бактериальные негонококковые полиартриты могут вызвать золотистый стафилококк, стрептококки ((-гемолитический тип А, эпидермальные - через поврежденную кожу, мочевые пути), из грамотрицательных негонококковых палочек вызывают полиартриты кишечные бактерии (у пожилых людей в условиях стационара), neisseria menengitidis - диплококк (попадает через дыхательные пути). Вторичные бактериальные артриты развиваются при деформирующем остеоартрозе, ревматоидном артрите, при внутривенном введении наркотиков (у наркоманов), при внутрисуставном введении препаратов, при вторичных иммунодефицитах, при СПИД - ВИЧ- инфекции, при протезах суставов. Для этиологической диагностики бактериальных негонококковых полиартритов необходимо исследование синовиальной жидкости с окраской по Граму и дифференциацией лейкоцитов (большой цитоз с 90% нейтрофилов свидетельствует о бактериальном артрите), посев микрофлоры синовиальной жидкости на чувствительность к антибиотикам. Необходимы бактериологические исследования: посев крови на стерильность (дважды), мочи, мокроты, кала, мазков из носоглотки.
Ревматический полиартрит.
Ревматический полиартрит чаще встречается при первичном ревмокардите, преимущественно у женщин, развитие полиартрита при возвратном ревмокардите подозрительно на присоединение инфекционного эндокардита или реактивного полиартрита.
Диагностика ревматического полиартрита: 1. Поражение крупных суставов (реже мелких), летучесть и отсутствие симметричности поражения. Отсутствуют дегенеративные процессы в суставах. 2. Сочетание полиартрита с миокардитом (перикардитом, панкардитом). 3. Сочетание полиартрита с поражением кожи (аннулярная эритема, узловая эритема, ревматические узелки), поражением глаз (иридоциклит), поражением почек (нефрит). 4. Перенесенная стрептококковая инфекция в анамнезе, наличие продрома (7-14 дней). 5. Положительные лабораторные тесты: высев (-гемолитического стрептококка группы А (из зева, носа), увеличение титров АСЛ-О (более 250 ед), АСГ (боле 100 ед), повышение сиаловой кислоты, ускорение СОЭ (длительность более 2-х недель), увеличение (2 - глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. 6. ЭКГ: удлинение PQ интервала более 0,22 сек. 7. Быстрый положительный эффект от противоревматической терапии с полным исчезновением симптомов полиартрита.
Диагностика палиндромного ревматизма: 1. Повторный острый рецидивирующий полиартрит крупных суставов (в определенные дни месяца). 2. Водянка суставов (холодная опухоль). 3. Отсутствие признаков эрозивно-деструктивных процессов. 4. Параартикулярные атаки: припухлость и болезненность подушечек пальцев рук и стоп. 5. Сочетание полиартрита с кожным симптомом (синебагровые синяки возле суставов, быстро исчезающие подкожные узелки). 6. Лабораторные симптомы не специфичны. Наличие острофазовых показателей: ускорение СОЭ, повышение сиаловой кислоты, диспротеинемия, низкий титр ревматоидного фактора (1:64) типа Ig M (реже Ig G). 7. Быстрое исчезновение полиартрита с полной ремиссией (полное обратное развитие) после антиревматической терапии.
Ревматоидный артрит.
Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор. В Тюменской области с одинаковой частотой наблюдается течение ревматоидного артрита с суставными проявлениями и с суставными и висцеральнми проявлениями.
Пересмотренные (1987) критерии диагностики ревматоидного артрита
Американской Ревматологической Ассоциации.
|Критерии |Значение | |1. Утренняя |В суставах и вокруг них не менее 1 часа | |скованность. | | |2. Артрит 3-х или |Полиартрит (с отечностью и выпотом) не менее, чем в | |более суставных |3-х суставах (возможны костные изменения). Суставные | |групп |зоны: проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, | | |лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и | | |плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность | | |поражения. | |3. Артрит суставов |Отечность по меньшей мере в одной из следующих | |кисти. |суставных зон: лучезапястные, пястнофаланговые суставы| | |или проксимальные межфаланговые суставы. | |4. Симметричность |Одновременное поражение тех же суставных зон справа и | |артрита. |слева (двустороннее вовлечение мелких суставов кистей | | |рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным). | |5. Ревматоидные |Подкожные узелки над костными выступами, на | |узелки. |разгибательных поверхностях или вокруг суставов. | |6. РФ в сыворотке |Повышенные титры РФ в сыворотке крови (выявленные | |крови. |методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном | | |исследовании у здоровых). | |7. |Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и | |Ренгенологические |лучезапястных суставов: эрозии или значительная | |изменения. |декальцификация кости (остеопороз) в пораженных | | |суставах или в непосредственной близости от них. |
Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.
Особенности течения ревматоидного артрита: 1. Воспалительный процесс прогрессирующий (фиброзный, затем костный анкилоз суставов). Характерна деформация пальцев типа ”лебединая шея”, ульнарная девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног - “ласты моржа”, в подколенной ямке наличие кисты Бейкера 2. Характерено развитие эрозивно-деструктивного процесса. 3. Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор (РФ). Ревматоидный фактор положительный у носителей антигенов HLA - В27 и DR4. Внесуставные проявления (висцеральные) развиваются чаще у сероположительных по РФ. 4. Вовлечение в процесс висцеральных органов (ревматоидные грануломы могут быть во всех тканях): 5. поражение сосудов кожи (узелки, васкулитная пурпура, дигитальный ревматоидный артериит); 6. поражение почек (очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз). По нашим данным поражение почек у больных ревматоидным полиартритом в Тюменской области наблюдается в 45,7% случаев с развитием вторичной артериальной гипертонии в 90,5% случаев; 7. поражение сердца (миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью митрального клапана, синдром Стилла - вариант ювенильного ревматоидного артрита протекает с высокой лихорадкой, ревматоидной сыпью, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, иногда миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови); 8. поражение легких (экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз, сочетание ревматофдного артрита с узелковым поражением легких и силикозом - синдром Каплана); 9. поражение нервной системы (вегетативная дистония, полиневрит, диэнцефальный синдром); 10. поражение глаз (склерит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит при вторичном синдроме Шегрена); 11. поражение крови (анемия, синдром Фелти: сочетание ревматоидного артрита с гепатоспленомегалией и лейкопенией).
Реактивные полиартриты.
При реактивных полиартритах (термин определен в 1968 г.) подразумевается наличие инфекции вне полости сустава (в мочеполовой системе, желудочно-кишечном тракте, легких и других органах). Выделяют виды реактивных полиартритов ассоциированные с HLA - В27 и неассоциированные (в зависимости от этиологического фактора).
Ассоциация реактивных полиартритов с антигеном HLA - В27. |Виды полиартрита |Ассоциация с HLA - В27 |Этиология | |Постэнтероколи-тический | |иерсиния, сальмонелла, | | |+ |клебсиелла, шигелла, | | | |клостридия | |Урогенитальный |+ |хламидия, уреоплазма, | | | |ВИЧ-СПИД инфекция | |После носоглоточной и | |гемолитический | |прочих инфекций |( |стрептококк, АСБ - | | | |группа, бруцелла, | | | |боррелия (Лаймовская | | | |болезнь) |
Диагностические критерии урогенитального артрита: (Болезнь Рейтера) 1. Возраст до 40 лет. 2. Острое начало полиартрита (с носоглоточной инфекции). 3. Односторонний полиартрит (“симптом лестницы”). Характерно поражение 1 и 5 пальцев кисти, логтевых, коленных, голеностопных суставов, частое формирование “муляжных” пальцев (в виде “сосисок”) и псевдоподагрическое изменение большого пальца стопы. 4. Эндопериоститы, бурситы, ахиллотендит (боли в пятках), подошвенный энтезит, подпяточные шпоры у мужчин (остеофиты), формирование плоскостопия. 5. Ночные боли в крестце (сакроилеит односторонний). 6. Острая инфекция мочеполового тракта или обострение ее за 1-1,5 месяца до суставного синдрома. Поражение мочеполового тракта у мужчин: уретрит (1-2 дня), паренхиматозный простатит, балонит, баланопостит. У женщин: цистит, вагинит или цервицит, хроническое заболевание яичников. 7. Предшествующий половой контакт или острый энтероколит. 8. Преходящий конъюнктивит. 9. Висцеральные проявления: лимфоаденопатия (характерно увеличение паховых лимфоузлов), миокардит, перикардит, аортит (возможно развитие инфаркта миокарда), неврит, полиневрит, амиотрофия. 10. Рентгенологические изменения напоминают деформирующий остеоартроз (с эрозивно-деструктивными изменениями) и тендопериоститами. 11. Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови). 12. Положительные бактериологические исследования: у женщин - мазок с шейки матки, из уретры; у мужчины: из уретры, желательно ДНК диагностика хламидиаза. Положительные серологические исследования на инфекции (урогенитальную, кишечную и прочие).
Страницы: 1, 2, 3
