Содержание
Место статинов в терапии больных ишемической болезнью сердца
Плеотропные эффекты статинов
Влияние статинов на барьерную функцию эндотелия
Влияние статинов на эндотелиальную дисфункцию
Сосудорасширяющее и антиишемическое действие статинов
Влияние статинов на коагуляцию фибринолиз
Влияние статинов на миграцию, пролиферацию и секреторную активность гладкомышечных клеток
Статины и васкуляризация атеросклеротической бляшки
Противовоспалительные свойства статинов
Иммуносупрессивное действие статинов
Влияние статинов на гипертрофию миокарда
Статины и деменция
Статины и желудочковые нарушения ритма сердца высоких градаций
Влияние статинов на насыщение желчи холестерином
Статины предотвращают перелом костей
Результаты многоцентровых проспективных клинических исследований
Особенности фармакокинетики, гиполипидемического и некоторых плеотропных эффектов флувастатина (Лескола)
Заключение
Несмотря на большое количество экспериментальных и клинических исследований, раскрывающих механизмы патогенеза и способствующих повышению эффективности лечения, ишемическая болезнь сердца остается основной причиной смерти и инвалидизации населения.
В последние годы, в свете новых данных об активном участии воспаления в атеросклеротическом процессе, стало возможным по-новому взглянуть на концепцию патогенеза атеросклероза. Получены доказательства активного участия в атерогенезе различных клеток, и в первую очередь иммунокомпетентных клеток крови.
К настоящему времени стало очевидно, что воспаление играет ведущую роль на всех этапах патологического процесса- инициирует начальные изменения, способствует прогрессированию заболевания и развитию осложнений.
Поиск и создание лекарственных препаратов, блокирующих эндогенный путь синтеза холестерина, осуществлялись в рамках прежней концепции атерогенеза. Статины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы - оказались самыми эффективными препаратами, стабильно снижающими уровень холестерина крови. В то же время получено много данных о том, что действие статинов представляет собой нечто большее, чем только снижение уровня липидов в крови. В эксперименте показано, что эти соединения оказывают прямое действие на основные звенья воспаления при атерогенезе: подавление образования молекул адгезии, торможение прилипания лейкоцитов к поверхности эндотелия, снижение секреторной активности и пролиферации макрофагов в атеросклеротической бляшке, блокирующее действие на миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, и другие процессы. Однако до конца не ясно, насколько эффекты, обнаруженные в эксперименте, проявляются в клинических условиях.
Пока еще мало известно о клиническом значении нелипидных свойств статинов. И поэтому самый главный вопрос - о целесообразности назначения этих препаратов при низком уровне холестерина в крови, остается открытым.
Тем не менее уже сегодня можно констатировать, что так называемые нелипидные эффекты данной группы препаратов имеют большое значение. В стабилизации процессов, происходящих в легкоранимых атеросклеротических бляшках, они могут предотвратить развитие серьезных осложнений ишемической болезни сердца [1,2,3,4,6]. Общая характеристика статинов Появление в клинической практике ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзимА-редуктазы (наиболее часто употребляемое название - статины) стало выдающимся событием в кардиологии конца ХХ столетия.
Первым препаратом из группы статинов, вошедшим в клиническую практику в 80-х годах, был ловастатин, но уже к концу 90-х годов в распоряжении клиницистов было шесть препаратов - ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, церивастатин. В 2001 году церивастатин был изъят из применения, производство его прекращено, поэтому в настоящее время в клинической практике используют 5 препаратов. Еще два лекарственных препарата - розувастатин и питавастатин - находятся на стадии клинических исследований.
Несмотря на различия в химическом строении и путях метаболизма все представители статинов оказывают сходный фармакологический эффект, проявляющийся в частичном обратимом ингибировании ГМГ-КоА-редуктазы, что приводит к снижению скорости синтеза холестерина в клетках печени. Захват липопротеидов из плазмы крови увеличивается, это ведет к уменьшению содержания в крови липо-протеидов, содержащих апо-В и апо-Е белки (к ним относятся прежде всего липопротеиды очень низкой (ЛПОНП) и низкой (ЛПНП) плотности, а также триглицериды).
Более чем 20-летний опыт применения статинов показал, что пре обладающим большинством пациентов эти препараты хорошо переносятся. Проведено большое количество многоцентровых клинических исследований, в которых участвовало в общей сложности более 100 000 пациентов, длительность наблюдения достигла 5 лет и более.
По результатам этих исследований, не было указаний на развитие тяжелых побочных эффектов, непосредственно связанных с приемом лекарственного средства. Также не подтвердились опасения о возможности влияния статинов на центральную нервную систему, сон, об отрицательном влиянии на умственную деятельность человека. Более того, результаты исследований последних лет показали, что статины при длительном приеме способствуют предотвращению развития деменции и синдрома Альцгеймера [40].
Абсолютным противопоказанием для назначения статинов остается беременность и кормление грудью, поскольку высока вероятность, что
снижение синтеза холестерина и других биологически активных соединений - производных мевалоновой кислоты - могут принести вред плоду.
Назначение статинов противопоказано больным с любой формой паренхиматозного заболевания печени в активной фазе. Однако в литературе отсутствуют данные о наличии у них истинной гепатотоксичности и связи обострений или ухудшений течения хронических паренхиматозных заболеваний печени с приемом статинов [6].
Статины имеют множество терапевтических свойств, не связанных с их гиполипидемическим действием. Речь идет о так называемых плеотропных, т.е. дополнительных эффектах препаратов, не зависящих от их основного механизма действия.
Одним из важных свойств эндотелия является его барьерная функция, предупреждающая проникновение липидов, микробов в сосудистую стенку. Так, под влиянием симвастатина у животных с наследственной гиперхолестеринемией происходило достоверное снижение проникновения синей краски Эванса через эндотелий грудной и брюшной аорты, снижалась также возможность проникновения через эндотелий окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
Уровень холестеринемии у кроликов под влиянием лечения снижался, но недостоверно; не наблюдалось также значительной регрессии атеросклеротических бляшек [29,38].
Дисфункция эндотелия характеризуется дисбалансом между сосудорасширяющими и сосудосуживающими медиаторами, действующими на сосудистую стенку, при этом, как правило, уменьшается количество вазодилататоров, к которым относится оксид азота (NO) и простациклин, и увеличивается количество вазоконстрикторов - эндотелина-1 и ангиотензина II.
Улучшение функции эндотелия на фоне приема статинов реализуется двояко: опосредованно через нормализацию липидного спектра крови и с помощью прямого воздействия на эндотелий, вследствие усиления сосудорасширяющих и снижения активности сосудосуживающих стимулов в стенке сосудов (вне зависимости от воздействия на липидный спектр крови) [9,15,27]. Доказано, что статины обладают способностью восстанавливать функцию эндотелия и тем самым способствовать нормальному вазомоторному ответу венечных и периферических артерий.
Следует подчеркнуть, что это свойство статинов проявляется уже при малых дозах и для этого не требуется продолжительных сроков лечения [28].
Все статины обладают явным антиишемическим действием [27]. Этот эффект напрямую связан с восстановлением нормальной функции эндотелия артерий. Выражается он в уменьшении приступов стенокардии и признаков ишемии миокарда при физической нагрузке. У больных значительно снижается величина депрессии сегмента S-T, увеличивается время до наступления ишемии при нагрузочной пробе, выявляется значительное снижение периферического сопротивления [1,6]. Улучшение перфузии миокарда наблюдается при лечении статинами, не сопровождается качественными изменениями состояния венечных артерий. Это связано с тем, что в данном случае большее значение имеет функциональный, нежели морфологический компонент состояния венечного кровообращения. Флувастатин обладает антиишемическим действием на миокард, что напрямую связано с восстановлением эндотелиальной функции артерий. Eichstandt H. и соавт. (1995) описали увеличение перфузии ишемизированных зон миокарда через 12 нед лечения флувастатином по данным фотон-эмиссионной компьютерной томографии с Tl-201.
Тромбоциты у больных гиперлипидемией более чувствительны к веществам, вызывающим их агрегацию, чем тромбоциты у лиц с нормальным содержанием холестерина. Статины могут влиять на функции тромбоцитов, изменяя содержание холестерина в мембране, тем самым изменяя ее свойства. Оказывая влияние на продукцию эндотелием NO, статины могут ингибировать агрегацию тромбоцитов и косвенно увеличивать биодоступность NO, независимо от уровня холестерина [27].
Статины снижают содержание изопростаноидов, являющихся маркерами оксидативного стресса и сильными активаторами тромбоцитов [6,13,23,27,35]. Известно, что статины опосредованно влияют на систему свертывания крови. Так, симвастатин, флувастатин и церивастатин снижают экспрессию моноцитами человека тканевого фактора и суммы фрагментов тромбина [16]. Они могут смещать фибринолитический баланс внутри сосудистой стенки в сторону повышения фибринолитической активности. Недавно было показано, что симвастатин подавляет экспрессию ингибитора активатора плазминогена-1 на поверхности гладкомышечных клеток и усиливает экспрессию тканевого активатора плазминогена на поверхности эндотелиальных клеток, а ловастатин повышает активность тканевого активатора плазминогена и понижает активность ингибитора активатора плазминогена-1 в культивируемых эндотелиальных клетках, причем производимый эффект зависел от дозы препарата [14].
Пролиферация и миграция гладкомышечных клеток являются ключевыми процессами в атерогенезе, патогенезе рестеноза после ангиопластики коронарных артерий, окклюзии венозных шунтов после операции коронарного шунтирования и васкулопатии трансплантанта у больных после пересадки сердца [12]. Исследования in vitro показали, что большинство статинов уменьшают пролиферацию гладкомышечных клеток и их миграцию [11]. Наибольшую антипролиферативную активность обнаружили у церивастатина, в меньшей степени - у симвастатина, флувастатина, ловастатина и аторвастатина. Подобные результаты были получены и в отношении влияния статинов на апоптоз гладкомышечных клеток. Аторвастатин, симвастатин и ловастатин (но не правастатин, обладающий гидрофильными свойствами) могут вызывать апоптоз гладкомышечных клеток.
Это действие статинов обусловлено их ингибирующим влиянием на изопреновую модификацию белков. Результаты исследования in vivoпоказали, что ловастатин, симвастатин и флувастатин (но не правастатин) препятствуют гиперплазии интимы в экспериментальной модели пролиферации интимы у кроликов с нормальным содержанием холестерина в крови.
Страницы: 1, 2
