Основными теориями, которые обсуждались в связи с этиологией и патогенезом ИЦ, являлись следующие: инфекционная, теории вовлечения тучных клеток и недостаточности защитного слоя мочевого пузыря, нейрогенная, гипоксическая, аутоиммунная, теория воздействия токсических продуктов, содержащихся в моче.
Инфекционная теория - одна из самых ранних теорий происхождения ИЦ. Еще в 1915 г. G.Hunner высказал предположение о том, что ИЦ возникает вследствие хронической бактериальной инфекции, которая попадает в стенку мочевого пузыря гематогенным путем. В дальнейшем предположения о роли патогенных микроорганизмов в развитии ИЦ высказывались неоднократно.
Действительно, клинические симптомы ИЦ являются типичными для инфекционного поражения мочевого пузыря. Характерным является также острое или подострое начало болезни (многие пациенты помнят конкретную дату появления первых симптомов), что тоже заставляет думать в первую очередь об инфекции (K.Oravisto, 1990). Поэтому в начале заболевания и врачи, и пациенты чаще всего расценивают ИЦ как проявление инфекции. Соответственно, лечение ИЦ в типичных случаях начинают с применения антибиотиков и уросептиков (J.Warren, 1994). Однако для подтверждения этиологической роли микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов) необходимо их обнаружение в моче и в тканях мочевого пузыря, причем в количестве, достоверно отличном от контрольной группы здоровых лиц. J.M. Potts и соавт. (2000) при обследовании 48 женщин с симптомами хронической дизурии отметили, что у 23 (48%) пациенток с помощью культурального метода выделена Ureaplasma urealyticum, а при уретроцистоскопическом исследовании диагностирован ИЦ. После нескольких последовательных курсов лечения антибактериальными препаратами отмечена стопроцентная эрадикация возбудителя; при этом субъективные симптомы уменьшились в 3 раза, а частота позывов к мочеиспусканию - в 1, 5 раза, что, по мнению авторов, свидетельствует о роли Ureaplasma urealyticum в генезе ИЦ.
В настоящее время, помимо бактериологического метода (выделение культуры микроорганизмов путем посева), появились и другие, высокоспецифичные и более быстрые методы выявления и идентификации возбудителей - молекулярные методы, основанные на прямом определении ДНК или РНК конкретных инфекционных агентов (S.Naber, 1994). Эти методы неоднократно применялись у пациентов с ИЦ, но в большей части исследований патогенные микроорганизмы в мочевом пузыре либо не обнаруживались, либо их качественный/количественный состав достоверно не отличался от находок, полученных у здоровых людей.
Вероятно, инфекционный агент играет роль пускового фактора: он повреждает стенку мочевого пузыря, вызывая развитие аутоиммунных процессов и каскад патофизиологических реакций.
Патогенная роль тучных клеток. Тучные клетки - это клетки соединительной ткани, принимающие участие во многих происходящих в организме процессах, в первую очередь - в воспалительных и аллергических реакциях. В цитоплазме тучных клеток имеются гранулы, в которых содержатся гистамин, серотонин и другие биологически активные вещества. При повреждении тучных клеток эти вещества освобождаются в окружающие ткани.
Тучные клетки в тканях мочевого пузыря - частая гистологическая находка при ИЦ. Впервые внимание на этот факт обратили еще в 1958 г. (J.Simmons, P.Bunce, 1958). С тех пор многие исследователи пытались выяснить, действительно ли при ИЦ возрастает число тучных клеток в пузыре в сравнении со здоровыми лицами, выявить особенности локализации скоплений этих клеток. Тучные клетки обнаруживались и в мышце детрузора, и в слизистой оболочке пузыря. Более специфичной для ИЦ находкой, как полагают, является увеличение числа тучных клеток в стенке детрузора (T.Christmas, J.Rode, 1991).
Роль тучных клеток в патогенезе ИЦ до конца не ясна, хотя очевидна их важность в реализации конечного механизма появления симптомов заболевания. Различные патогенные воздействия (холод, лекарственные препараты, стресс, травма, токсины и т.д.) приводят к повреждению тучных клеток и высвобождению из них биологически активных веществ, в том числе гистамина, который, как хорошо известно, вызывает боль и гиперемию - типичные симптомы ИЦ. Кроме того, высвобождаемые из гранул тучных клеток вещества, возможно, приводят к cенситизации сенсорных нервных волокон, иннервирующих пузырь, и к выделению ими нейротрансмиттеров или нейропептидов, что поддерживает процесс местного воспаления и способствует хронизации боли. Помимо этого, высказывается предположение о том, что тучные клетки могут играть важную роль в нарушении процессов эпителизации стенки пузыря после ее травматизации, тормозя репликацию эпителиальных клеток и способствуя возникновению язвочек (A.Rickard, D.Lagunoff, 1995).
Таким образом, тучные клетки, безусловно, оказываются вовлеченными в патогенез ИЦ. Однако считать их активизацию основной или единственной причиной этого заболевания нельзя. Далеко не у всех пациентов с ИЦ в тканях мочевого пузыря обнаруживается увеличенное число тучных клеток либо повышенное содержание выделяемых ими активных веществ (P.Hanno, 1990). Однозначной корреляции между увеличенным числом этих клеток и выраженностью клинических симптомов также не выявлено, а терапия антигистаминными препаратами оказывается далеко не столь эффективной.
Повышение проницаемости эпителия мочевого пузыря. В 1990 г. была выдвинута теория о том, что причиной ИЦ является снижение барьерной роли пузырного эпителия вследствие нарушения гликозаминогликогенового слоя, выстилающего его поверхность. Гликоз-аминогликаны (ГАГ) - это карбогидратные цепочки, которые, соединяясь с белками, образуют макромолекулы - протеогликаны. К основным классам ГАГ относятся гиалуроновая кислота, гепа-ран сульфат, гепарин, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматан сульфат и кератан сульфат; все эти представители ГАГ, за исключением гепарина, были обнаружены на внутренней поверхности мочевого пузыря (E.Ruosalti, 1988). ГАГ непрерывным слоем выстилают переходной эпителий пузыря, выполняя защитную функцию и снижая проницаемость эпителиального барьера. C.L.Parson и R.E.Hurst (1990) первыми обнаружили, что у больных ИЦ в сравнении с контрольной группой здоровых лиц снижено выделение уроновой кислоты и гликозаминогликанов с мочой. Подтверждение эпителиальной недостаточности и данные о количественно-качественных изменениях ГАГ в муцине пузыря при ИЦ были получены и в работах других ученых. Таким образом, сложилась гипотеза о том, что предрасполагающим фактором к развитию ИЦ является недостаток гликозаминогликанов, выстилающих слизистую оболочку пузыря, что повышает ее проницаемость, позволяет компонентам нормальной мочи внедряться в пузырную стенку и вызывать воспаление.
Однако и против этой, на первый взгляд, весьма привлекательной теории возникли возражения. При изучении морфологии слизистой пузыря и ультраструктуры муцина, проницаемости переходного эпителия и функции пузырных ГАГ с применением самых современных технологий (электронная микроскопия, иммуногистохимические методы, прямое измерение трансвезикальной абсорбции технеция) во многих исследованиях не было получено достоверных данных об увеличении проницаемости уротелия при ИЦ в сравнении со здоровыми волонтерами. Кроме того, было показано, что повышенная проницаемость слизистой может являться неспецифической реакцией на воспаление пузырной стенки и наблюдается не только при ИЦ, но и при бактериальных инфекциях, циклофосфамидиндуцированном цистите и даже является следствием инволютивных изменений (Y.Kim и соавт., 1992). Кроме того, пародоксальным представляется тот факт, что многие терапевтические методы (воздействие лазером на области изъязвлений, введение в пузырь нитрата серебра и органического растворителя диметилсульфоксида, растяжение пузыря и др., которые повреждают гликозаминогликановый слой, используют для лечения ИЦ.
Таким образом, вопрос о том, является ли повышение проницаемости слизистой пузыря первопричиной ИЦ или его следствием, до сих пор остается открытым.
Нейрогенные механизмы. Известно, что полимодальная активация болевых рецепторов (ноцицепторов) может рефлекторно вызывать выделение сенсорными С-волокнами нейропептидов - медиаторов воспаления. Нейропептиды оказывают прямое воздействие на гладкие мышцы сосудистой стенки, вызывая ангиоспазм, и на эндотелий, увеличивая его проницаемость. Таким образом, сенсорные нервные волокна принимают активное участие в генерации нейрогенного воспаления (J.Foreman, 1987). Соответственно, гипотеза о нейрогенном характере поражения пузыря при ИЦ имеет научное обоснование. Были получены и практические подтверждения этой гипотезы. Так, при язвенной форме ИЦ исследователи обнаружили увеличение числа нервных волокон в субэндотелиальном слое и в детрузоре мочевого пузыря по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, была выявлена положительная корреляционная зависимость между числом нервных волокон и количеством тучных клеток в стенке пузыря, а также между числом нервных волокон и количеством выделяемого гистамина. В экспериментах на крысах было показано, что механическая стимуляция тонких чувствительных волокон, иннервирующих уретру и пузырь, действительно вызывала высвобождение нейропептидов из нервных окончаний, что приводило к развитию местного воспаления (L.Abelli и соавт., 1991). Однако до сих пор остается неясным, является ли нейрогенное воспаление первопричиной ИЦ либо следствием воздействия других этиологических факторов.
Теория гипоксии. Существует предположение, что ИЦ развивается вследствие вегетативных нарушений (дисбаланс между парасимпатическими и симпатическими влияниями с возрастанием симпатической активности), результатом которых становится спазм сосудов, питающих слизистую мочевого пузыря, и ее ишемия (N.T.M. Galloway и соавт., 1991). В качестве аналога приводится синдром рефлекторной симпатической дистрофии руки (в настоящее время принят термин «регионарный дистрофический синдром»). Он чаще всего развивается на верхней конечности под воздействием самых разных повреждений (травма, ожог, оперативное вмешательство) и проявляется хронической болью, трофическими и вазомоторными расстройствами в области кисти. Природу рефлекторной симпатической дистрофии связывают с активизацией симпатических влияний вследствие развития патологических синапсов между афферентными сенсорными и эфферентными симпатическими нейронами на уровне спинного мозга. В результате этого возбуждение симпатических нейронов вызывается самыми разными раздражителями. Постоянная аномальная симпатическая активность приводит к вазоспазму и ишемии тканей, что усиливает сенсорную афферентацию. В итоге порочный круг замыкается. Возможно, уроинфекция при ИЦ выполняет роль пускового механизма в аналогичном порочном круге, вовлекающем мочевой пузырь. Практическим подтверждением патогенетической роли ишемии в развитии цистита служит эффективность гипербарической оксигенации при лечении радиационного поражения мочевого пузыря. Однако, как и в случаях остальных гипотез, достоверных данных о связи ИЦ с рефлекторной симпатической дистрофией пока не имеется.
Токсичность мочи. Вещества, содержащиеся в моче, при попадании на кожу могут в случаях особо высокой индивидуальной чувствительности оказывать неблагоприятное воздействие. Так, O.Clemmensen и соавт. (1988) выявили положительную кожную реакцию на собственную мочу у 8 из 11 пациентов, страдавших ИЦ. Результаты гистологического исследования продемонстрировали скорее токсический, чем аллергический характер этой реакции, которая носила замедленный характер.
В другом эксперименте проводилась сравнительная оценка действия мочи на культуру клеток. Было продемонстрировано, что при воздействии мочи пациентов, страдавших ИЦ, гибель культуры клеток была выраженнее, чем при воздействии мочи здоровых лиц, что могло свидетельствовать о наличии в моче пациентов некоторых токсических веществ (C.Parsons, P.Stein, 1990). Поэтому мысль о том, что ИЦ является результатом воздействия на стенку пузыря токсичных либо аллергенных веществ, содержащихся в моче, не лишена смысла. Практическим продолжением теории токсичности мочи при ИЦ явились различные диеты, которые рекомендовалось соблюдать при этом заболевании.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
