Поведенческая терапия

Лечение продуктивных психопатологических расстройств и поведенческих нарушений приобретает особую значимость в связи с тем, что именно из-за таких проявлений больные становятся трудны для обследования, реабилитационных мероприятий и особенно для ухода. Вместе с тем, чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов, например, состояния спутанности. Делирий, спутанность и другие психотические состояния экзогенного типа, как правило, развиваются у страдающих деменцией больных при присоединении дополнительных экзогенных вредностей – чаще всего интеркурентных соматических заболеваний или при утяжелении соматических дисфункций (например, при атонии кишечника и запорах), а также в результате лекарственной (или иной) интоксикации. Каждый случай возникновения расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и устранения ее. Особенно часто неадекватное назначение психотропных средств вызывает утяжеление симптомов деменции и/или развитие состояний спутанности (J.Francis, W.N.Kapoor, 1990; R.L.Morrison, I.R.Katz, 1989; J.D.Bowen, E.B.Larson, 1993). Наиболее часто такими отрицательными проявлениями сопровождается назначение препаратов с антихолинергическим действием (например, трициклических антидепрессантов), а также нейролептиков, b-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков. Поэтому избегание по возможности назначений таких препаратов является фундаментальным принципом в лечении больных, страдающих деменциями альцгеймеровского типа.

Специальному изучению целесообразности назначения нейролептиков для коррекции поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера до сих пор уделялось мало внимания. Все же уже выполненные немногочисленные контролируемые плацебо исследования показали, что применение таких средств оказывается малоэффективным (L.S.Schneider, P.B.Sobin, 1991).

Имеющиеся данные о дефицитарности серотонинергической системы при болезни Альцгеймера в совокупности с наблюдениями о частоте депрессивных симптомов, особенно на относительно ранних этапах развития болезни, позволяют считать назначение антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина не только симптоматическим средством для лечения симптомов депрессии и тревоги, но и методом патогенетической терапии. Проведено изучение (C.G.Gottfries и соавт., 1992; F.LebIhuber, 1994) эффективности циталопрама (ингибитора обратного захвата серотонина) при лечении больных с деменцией альцгеймеровского типа без признаков депрессии, которое показало, что препарат уменьшает повышенную возбудимость и агрессивность больных. Аналогичные результаты были получены и при изучении в двойном слепом исследовании другого представителя этой группы антидепрессантов – флуоксетина (прозак, продеп). Поэтому ингибиторы обратного захвата серотонина должны рассматриваться как средство выбора при наличии в состоянии больного с деменцией альцгеймеровского типа таких психопатологических продуктивных расстройcтв, как депрессия, тревога, раздражительность, возбудимость и агрессивность.

Нейролептики нужно назначать исключительно пациентам с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем это должны быть только препараты, не имеющие холинергических действий. Трициклические антидепрессанты вообще нельзя предписывать таким больным, а бензодиазепиновые производные (в том числе, гипнотики) можно назначать только кратковременно. В случаях резко выраженной агрессивности возможно назначение ингибиторов обратного захвата серотонина в комбинации с нейролептиками.

Важность когнитивной терапии (когнитивного тренинга) для улучшения или поддерживания когнитивных возможностей пациентов и сохранения уровня их повседневного функционирования получила признание только в последние годы (S.Backman, 1992, 1996). В противоположность укоренившимся представлениям о безуспешности применения каких-либо обучающих программ у таких больных, недавно проведенные исследования показали, что пациенты с относительно недалеко продвинувшимся (главным образом на стадии “мягкой” деменции) распадом когнитивных функций могут усваивать когнитивную поддержку при соблюдении некоторых условий: а) обучение должно происходить одновременно с воспроизведением; б) при проведении когнитивного тренинга необходимо опираться на сохраненные когнитивные функции; в) использование для тренировки привычных навыков внешних подсказок (надписей, рисунков, таймера и любых других способов напоминания, которые должны сочетаться с повторяющимся воспроизведением (при внешней помощи) в повседневной деятельности.

Литература:

1. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста.Медицина, Москва, 1967.

2. Корсакова Н.К. и др. Учебно-методическое пособие по нейропсихологической диагностике деменций альцгеймеровского типа. Москва, 1992.

3. Гаврилова С.И. и др. Акатинол-мемантин – модулятор глю-таматергической системы в лечении деменций альцгеймеровского типа. Ж. клиническая и социальная психиатрия, 1995. – N 2. – C. 78-89

4. Селезнева Н.Д. и соавт. Применение церебролизина при де-менциях альцгеймеровского типа.. Клиническая и социальная психиатрия. – 1997.

5. С. И. Гаврилова, Г. А. Жариков Лечение болезни Альцгеймера. Психиатрия и психофармакология. Т3, № 2, 2001.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Как обеспечить уход за больным в домашних условиях

В первую очередь, необходимо установить определенный режим дня для больного, что позволит организовать и упорядочить его запутанную жизнь и поможет ему избавиться от необходимости принятия трудных решений. Режим дня больного должен включать привычные для него занятия, это поможет ему сохранить ощущение уверенности и защищенности. Важно попытаться помочь пациенту сохранить чувство собственного достоинства. В присутствии больного следует воздерживаться от обсуждения его состояния, так как слова и поступки окружающих могут вызвать беспокойство и обиду.

Физические упражнения позволяют во многих случаях на некоторое время поддержать функциональные способности больного, хотя за рекомендациями по характеру и сложности упражнений лучше все же обратиться к специалистам. Если до болезни человек любил работать в саду или на даче, ему может доставить удовольствие использование сохранившихся навыков. Однако нельзя забывать, что по мере прогрессирования заболевания способности и интересы дементного пациента могут меняться. Поэтому, осуществляя уход, важно внимательно наблюдать за больным и вносить необходимые изменения в характер и содержание его занятий.

Недопустимо привлекать внимание пациента к его неудачам. Любой конфликт приводит только к ненужному стрессу, как для больного, так и для ухаживающих за ним людей. Проявления гнева, ожесточенности или обиды лишь ухудшат ситуацию и усилят проблему. Пытайтесь сохранять спокойствие, старайтесь смеяться вместе с (но не над) больным. Юмор часто бывает отличным средством от стресса!

Обеспечьте безопасные условия.

Потеря памяти и нарушение координации движений у больного повышают опасность получения травм. Постарайтесь обеспечить дома как можно более безопасные условия.

Уберите колющие и режущие предметы, бытовые яды и лекарства.

Спрячьте подальше опасные электрические приборы.

Перекройте подачу газа, когда больной остается один.

Установите приспособления для безопасности больного (например, микроволновая печь для приготовления пищи).

Проверьте работу дверных замков, установите замки на окнах.

Используйте замки, которые не сможет открыть больной.

Внимательно следите за курящими.

Не меняйте привычное для больного расположение мебели.

Обеспечьте адекватное общее освещение, свет на лестнице, ночники в спальне и туалете.

Контролируйте температурный режим в помещении, не допускайте сквозняков, переохлаждения или перегрева, помогайте подбирать и надевать одежду, соответствующую температурным условиям.

Следите за качеством продуктов, не допускайте употребления в пищу недоброкачественных или испорченных продуктов.

Установите поручни в ванне и туалете, дно ванны и полы не должны быть скользкими, замки на двери должны также открываться снаружи.

Материал покрытия под ногами во всех помещениях должен быть нескользким.

Мебель должна быть устойчивой, стулья и кровать - достаточно высокими.

Поддерживайте общение

С развитием болезни общение между ухаживающим персоналом и больным может становиться все труднее. Следует проверить зрение и слух у пациента, при необходимости заказать более сильные очки, заменить слуховой аппарат. При общении рекомендуется:

уважительно обращаться к больному по имени (отчеству);

говорить отчетливо, медленно, лицом к лицу с больным, при этом держать голову на уровне его глаз;

проявлять любовь и душевную теплоту, обнимая больного, если это его не стесняет;

внимательно выслушать больного;

обращать внимание на невербальные средства общения;

попытаться установить, какие жесты и сочетания слов, слова-подсказки необходимы для эффективного поддержания общения с больным;

избегать негативной критики, споров, конфликтов;

перед тем, как заговорить, проверить, слушает ли Вас больной.

Купание и личная гигиена

Больной может забывать умываться, не видеть необходимости в умывании или не помнить, как это делается. Предлагая больному свою помощь, постарайтесь сохранить его личное достоинство.

При умывании пытайтесь придерживаться прежних привычек больного.

Старайтесь сделать умывание максимально приятным, помочь больному расслабиться.

Принятие душа может быть проще, чем купание в ванне, однако если человек не привык принимать душ, это может его обеспокоить.

Если больной отказывается от купания или душа, подождите некоторое время - настроение может измениться.

Пусть больной все, что возможно, делает сам.

Если больной смущается при купании или принятии душа, можно оставить закрытыми определенные участки тела.

Не забывайте о безопасности, ее обеспечивают надежно закреплённые предметы, ручки или перила, за которые можно ухватиться, коврик, на котором нельзя поскользнуться, а также дополнительный устойчивый стул.

Если, помогая больному мыться, Вы каждый раз сталкиваетесь с проблемами, попросите, чтобы Вам кто-нибудь помогал.

Одевание

Больной может забыть процедуру одевания, не видеть необходимости в смене одежды. Иногда в присутствии людей больные появляются одетыми неподобающим образом.

Положите одежду больного в том порядке, в котором ее необходимо надевать.

Избегайте одежды со сложными застежками, используйте предметы одежды на резинках, липучках, молниях и т.п.

Не торопите больного при одевании, поощряйте его самостоятельные действия.

Обувь должна быть удобной, нескользкой, на резиновой подошве, свободной, но не спадающей с ноги.

Посещение туалета и недержание

Больные могут забывать, где находится туалет, и что в нем делать, перестают ощущать, когда следует пойти в туалет.

Поощряйте посещение больным туалета.

Установите определенный режим посещения.

Обозначьте дверь в туалет большими цветными буквами.

Оставьте дверь туалета открытой, чтобы проще было его найти.

Убедитесь, что одежда больного легко снимается.

В рамках разумного ограничьте прием жидкости перед сном.

Рядом с постелью можно поставить ночной горшок.

При необходимости используйте памперсы.

Питание и приготовление пищи

Страдающие деменцией нередко забывают есть, могут не помнить, как пользоваться вилкой или ложкой. На поздних стадиях заболевания больного нужно кормить. Могут появиться и физические проблемы - отсутствие способности нормально жевать и глотать пищу.

Напоминайте больному о необходимости приема пищи.

Давайте ему пищу, которую он может есть руками.

Нарезайте пищу маленькими кусочками, чтобы больной не мог подавиться.

На поздних стадиях болезни готовьте пюре и жидкую пищу.

Напоминайте, что есть нужно медленно.

Не забывайте, что больной может потерять ощущение холодного и горячего и обжечься, поэтому пища должна быть тёплой.

Не давайте больному более одной порции сразу.

Если возникают проблемы с глотанием, обратитесь за советом к врачу, он ознакомит Вас с приемами, стимулирующими глотание.

Следите за тем, чтобы больной получал достаточное количество питательных веществ.

На поздних стадиях заболевания больной может утратить способность готовить пищу. Это может стать серьезной проблемой, если человек живет один. Плохая координация движений приводит к повышенной опасности травматизма, например ожогов и порезов при приготовлении пищи. Постарайтесь обеспечить больного готовой пищей.

Больной плохо спит. Больной может бодрствовать по ночам и мешать спать всей семье. Для лиц, осуществляющих уход за больным, это может быть самой изнурительной проблемой. Что можно сделать?

Попытайтесь не давать больному спать днем.

Может помочь ежедневная длительная прогулка. Давайте больше физических занятий в дневное время.

Следите за тем, чтобы больной, ложась спать, мог чувствовать себя комфортно и удобно.

Больной часто теряет вещи, обвиняет Вас в краже

Больной часто может забывать, куда он положил тот или иной предмет. Зачастую он обвиняет Вас или других людей в краже потерянных вещей.

Выясните, нет ли у больного укромного места, куда он прячет вещи.

Держите у себя замену важных предметов, например, запасную связку ключей или очки.

Проверяйте мусорные ведра и корзины, перед тем как выкидывать из них мусор.

На обвинения больного отвечайте ему спокойно, не раздражайтесь.

Согласитесь, что вещь потеряна, и помогите ее найти.

Бродяжничество

Иногда у больных проявляется склонность к бродяжничеству, что причиняет много беспокойства и тревог родственникам и ухаживающему персоналу. Больной может уйти из дома и блуждать по окрестностям, уехать в неизвестном направлении и заблудиться, оказаться даже в другом городе. Если больной покидает дом один, необходимо позаботиться о его безопасности.

Сделайте так, чтобы у него всегда был при себе какой-либо документ, удостоверяющий личность,

Позаботьтесь, чтобы в кармане одежды страдающего деменцией лежала записка с указанием адреса и номера телефона, по которому можно связаться с ближайшими родственниками больного или лицами, ухаживающими за ним.

Убедитесь в том, что все выходы из дома хорошо запираются, что в доме/квартире больной находится в безопасности и без Вашего ведома не сможет уйти из дома.

Если все же больной заблудился, контролируйте свои эмоции, говорите спокойно, не ругайте больного, пытайтесь выразить ему свою поддержку, когда его находят.

Полезно иметь недавно сделанную фотографию больного на случай, если он заблудится и Вам понадобится помощь других людей в его поиске.

Для борьбы с бродяжничеством можно прикрепить ко всем дверям небьющиеся зеркала: собственное отражение в зеркале отвлекает больного от намерения открыть дверь.

Бред и галлюцинации

У больных могут возникать бредовые идеи и галлюцинации. Бредовые идеи характеризуются появлением у больного ложных убеждений. Например, больному кажется, что его преследуют, хотят отравить, причинить вред и т.д. Бредовые идеи воспринимаются им как реальность, вызывающая страх. У больного возможны зрительные и слуховые галлюцинации, он может видеть или слышать то, чего не существует на самом деле, например, фигуры или голоса людей, разговаривающих в комнате.

Не спорьте с больным о реальности увиденного или услышанного им, так как, если он ощущает, что должен защищать свои собственные взгляды, это может привести к усилению бреда.

Если больной испуган, постарайтесь успокоить его: возьмите его ласково за руку, говорите мягким, спокойным голосом.

Отвлеките внимание больного от галлюцинации, обратив его внимание на реально находящийся в помещении предмет.

Обратитесь за консультацией к врачу: возможно, состояние больного обусловлено применением лекарственных препаратов.

Агрессивное поведение. Серьезной проблемой для лиц, осуществляющих уход, может стать проявление агрессивности и насилия со стороны больного. В таких случаях могут быть полезными следующие советы:

Старайтесь сохранять спокойствие, не проявляйте собственного страха или беспокойства.

Всеми возможными методами следует избегать ответной агрессивности; обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон голоса может усилить агрессию больного.

Не следует находиться к больному слишком близко, он может воспринять это как угрозу.

Постарайтесь переключить внимание больного на более спокойное занятие.

Постарайтесь определить, что вызвало такую реакцию больного, и проследите за тем, чтобы эти предпосылки не повторялись.

Если агрессивное поведение больного часто повторяется, необходимо обратиться за помощью к специалисту.

Как справиться со стрессом, возникающим при уходе за больным

Болезнь Альцгеймера сказывается не только на больном, но и на всей семье. Самое тяжелое бремя несут те, кто непосредственно ухаживает за больным. Постоянно подвергаясь воздействию стресса, эти люди должны знать, как можно себе помочь.

Семья. Для одних людей, ухаживающих за больным, семья является самым лучшим помощником, для других - она приносит лишь огорчения. Не отвергайте помощь других членов семьи, если они располагают достаточным временем, и не пытайтесь взвалить на себя всю тяжесть ухода за больным. Обратитесь за помощью в специальные службы.

Не держите свои проблемы при себе.

Вам необходимо делиться с другими своими впечатлениями по уходу за больным. Держа их при себе, Вы затрудняете свою работу. Ощутив, что Ваши эмоции являются в Вашем положении естественной реакцией, Вам будет легче справляться со своими проблемами. Не отвергайте помощи и поддержки других, даже если Вам кажется, что Вы их этим обременяете.

Оставляйте время для себя

Вам необходимо иметь время и для самих себя. Так Вы сможете видеться с другими, заниматься любимым делом и, что важнее всего, получать от жизни удовольствие. Если Вам необходимо на некоторое время отлучиться, постарайтесь найти человека, который бы смог Вас заменить, чтобы Вы могли передохнуть.

Учитывайте пределы своих возможностей

Сколько можете Вы выдержать, прежде чем работа станет для Вас непосильной? Большинству людей удается установить пределы собственных возможностей до того, как уход за больным становится для них непосильной задачей. Если Вы чувствуете, что переутомлены и что работа выше Ваших сил, обратитесь за помощью для предупреждения кризиса.

Не вините себя

Не вините ни себя, ни больного за трудности, с которыми Вам приходится сталкиваться. Помните - виной им лишь болезнь. Если Вам кажется, что Вы теряете связь с родственниками и друзьями, не вините ни их, ни себя. Попытайтесь определить, что именно разъединяет Вас, и обсудить эту проблему вместе с ними. Не забывайте, что Ваши отношения с другими людьми могут быть для Вас незаменимым источником поддержки, что полезно как для Вас, так и для больного.

Следуйте советам других и не бойтесь искать совета

Для Вас может быть весьма полезным обратиться за советом к специалисту по поводу перемен, происходящих с больным.

Не забывайте, как важны Вы сами

Ваше состояние чрезвычайно важно как для Вас самих, так и для больного. В его жизни Вы - незаменимы, без Вас больной не смог бы жить. Это дополнительная причина беречь себя.

Страницы: 1, 2, 3, 4