МВТ, нанесенные кумулятивными гранатами внутри бронированной техники, обусловливают отрывы и разрушения конечностей (40%), переломы костей (60%), множественные ранения мягких тканей (97,1%), в том числе с травмой сосудов и нервов (11,4%), ожоги (45,7%), ранения внутренних органов (40%), а также массивную кровопотерю и шок (91,4%).

Взрывные ранения от ручных гранат часто сопровождаются отрывами верхних конечностей на различных уровнях (80%) и множественными ранениями верхней части туловища (100%), в том числе проникающими (рис. 2.8).

При общем сходстве указанных повреждений в морфологии ран и распределении отдельных повреждений имеются существенные различия, обусловленные разным механизмом их возникновения.

Патоморфологические явления при типичном местном поражении тканей после подрыва на противопехотной мине заключаются в разрушении и отрыве сегмента конечности, а также в наиболее тяжелых дистантных повреждениях тканей на значительном протяжении от зоны первичной раны. На основании тонких морфологических исследований были выделены 3 топографо-анатомических уровня первичных повреждений конечности:

—уровень отрыва — зона травматического и коагуляционного

некроза;

—промежуточная между уровнями отрыва и ампутации зона

глубоких некротических и дистрофических процессов (или контузии);

—уровень ампутации — зона микроциркуляторных расстройств

(или коммоции).

Результаты глубоких исследований механогенеза взрывных повреждений, их патогенеза и патоморфологии лежат в основе современной концепции этапного лечения пострадавших с взрывной травмой.

Патогенез взрывных повреждений

В отличие от других травм, воздействие факторов взрыва реализуется мгновенно. В течение микро- и миллисекунд, т.е. практически одномоментно, воздействию подвергаются все структуры. В момент взрыва происходит генерализованное сотрясение, вызывающее сразу же изменения на всех уровнях гомеостаза (организменный, системный, органный, тканевый, клеточный и субклеточный).

В литературе не получил достаточного освещения тот факт, что одновременно с механическим воздействием взрыва на тело пострадавшего сильнейший эффект дают такие факторы, как внезапная сильная вспышка и звуковой удар. Обычно это считают последствием акустической травмы или баротравмы, ожогов вспышкой или пламенем. При этом упускают из поля зрения один из важнейших элементов патогенеза — психоэмоциональный шок. При неожиданном взрыве человек, даже не испытав выраженного воздействия других факторов, может оказаться тяжелопораженным.

Воздушная или детонационная ударная волна наносит объемный или односторонний удар, резко изменяя соотношения внутриполостных, межтканевых и межклеточных уровней давления, вызывая первичные повреждения — разрывы, растяжения, смещения и т.п., сопровождаемые крово- и лимфоизлияниями практически во всех тканях. Разумеется, вид и тяжесть таких макро- и микроповреждений зависят от множества факторов, но прежде всего от физических параметров — величины избыточного давления, скорости его изменения и кратности колебаний. Однако различные органы и ткани обладают общей и индивидуальной резистентностью к сотрясениям, что, впрочем, чаще всего оказывается недостаточным для предотвращения повреждений.

Дополнением к психоэмоциональному воздействию становится болевой синдром, оказывающий несомненное шокогенное влияние. Далее включаются такие общие патогенетические механизмы, как крово- и плазмопотеря — наружная и внутритканевая, нарушение всех видов метаболизма и биоэнергетики. Быстро развивается травматическая токсемия. Стресс и анемия обусловливают резкое снижение функций иммунной системы. Особое значение приобретают нарушение выведения шлаков и другие изменения деятельности всего организма.

В специальных экспериментах на модели МБР мы установили, что основой этой патологии следует считать общий тяжелый коммоционноконтузионный синдром с нарушением нейроэндокринной регуляции и возникновением микроциркуляторных расстройств, что вызывает генерализованные, улавливаемые биохимическими и гистологическими исследованиями изменения в ЦНС, а также в сердце, легких и других внутренних органах. Временная, преходящая ишемия сопровождается длительной (более 1 сут) активацией перекисного окисления липидов, изменениями содержания ферментов и других регуляторов внутриклеточного обмена.

Поскольку взрывные травмы в принципе являются многофакторными, то, помимо универсальных последствий (психоэмоциональное воздействие и коммоционно-контузионный синдром), следует выделить формы патологии с преимущественным поражением тех или иных областей или органов. Так, в патогенезе и клинике могут оказаться ведущими поражения ЦНС, легких, сердца и крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов.

Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

Классификация огнестрельных переломов костей конечностей:

1.По виду ранящего снаряда:

—пулевые;

—осколочные.

2.По характеру ранения:

—сквозные;

—слепые;

—касательные.

3.По виду перелома:

а)неполные: дырчатые, краевые;

б)полные: поперечные, косые, винтоообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.

4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени, стопы.

По уровню переломов длинных трубчатых костей:

—верхняя треть;

—средняя треть;

—нижняя треть.

6.По сопутствующим повреждениям:

а)мягкие ткани: ограниченные повреждения, обширные

повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей;

б)крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности;

в)нервные стволы: с повреждением или без повреждения.

Классификация огнестрельных ранений суставов

1. По виду ранящего снаряда:

—пулевые;

—осколочные.

2.По характеру ранения:

—сквозные;

—слепые;

—касательные.

3.По отношению к полости сустава:

—проникающие;

—непроникающие.

4.По степени повреждения суставной поверхности:

—без повреждения;

—ограниченное повреждение;

—обширное повреждение;

—разрушение поверхности;

—дефект суставной поверхности.

5.По наличию сопутствующих повреждений:

—с повреждением и без повреждения крупных сосудов и

нервных стволов.

6.По степени травматического шока: I степень, II степень,

III степень, терминальное состояние.

3.3. Лечение раненых с огнестрельными переломами костей конечностей на этапах медицинской эвакуации

Доврачебная медицинская помощь

На поле боя военнослужащие оказывают само- и взаимопомощь; первую медицинскую помощь оказывают санитар и санитарный инструктор. Она включает остановку наружного кровотечения, обезболивание, наложение защитной повязки, иммобилизацию конечности подручными и табельными средствами. Обученные санитарные инструкторы в наиболее тяжелых случаях начинают противошоковую терапию путем подкожного введения кровезаменителей из пластиковых пакетов. От своевременного и правильного оказания первой помощи зависит жизнь пострадавшего.

Показания и способы транспортной иммобилизации

Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики травматического шока, ранних инфекционных

3. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации

осложнений и вторичных кровотечений. Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выраженный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей выполняют табельными шинами.

Показания: переломы костей, повреждения суставов, повреждения магистральных сосудов и нервных стволов, обширные повреждения мягких тканей, обширные ожоги и отморожения.

Транспортную иммобилизацию осуществляют с соблюдением следующих правил.

1.Следует максимально сокращать срок от момента ранения

до наложения транспортных шин, по возможности нужно выполнять иммобилизацию непосредственно на месте травмы.

2.Наложению транспортных шин должно предшествовать введение обезболивающих средств.

3.Транспортные шины следует накладывать поверх обуви и одежды.

4.Раны необходимо защищать асептической повязкой до фиксации транспортной шиной.

5.При артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут следует накладывать непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксировать так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая иммобилизации конечности.

6.Шина перед наложением должна быть подогнана по размеру и форме поврежденной конечности и отмоделирована так, чтобы конечность была фиксирована в среднефизиологическом положении, обеспечивающем максимальное расслабление мышц.

7.Проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой, а при оказании помощи на поле боя или на месте происшествия для этого используют подручный материал (трава, сено). Это предотвратит сдавление мягких тканей и образование пролежней, а в холодное время года — контактные отморожения.

Между шиной и костными выступами (лодыжки, мыщелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые подушечки или другие мягкие прокладки.

8.При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвиживать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава.

9.Транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равномерными турами марлевого или бязевого бинта, бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечности. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следует крепить швами или булавками. Для фиксации шины Дитерихса используют косынки, брючные и поясные ремни.

10.В холодное время года иммобилизированную конечность нужно укутать.

Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фанерные шины, косынки. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизируют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бинте или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса или 3 длинными лестничными шинами: по задней поверхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промежности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмышечной впадины (рис. 3.2, 3.3).

При повреждениях голени и голеностопного сустава для иммобилизации накладывают 3 лестничные шины от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра по задней, наружной и внутренней (до промежности) поверхности нижней конечности. Иммобилизацию стопы осуществляют 2 лестничными шинами (по

3. Лечение раненых и пострадавших с боевыми повреждениями конечностей на этапах медицинской эвакуации задней поверхности от пальцев стопы до коленного сустава, по наружной и внутренней поверхности после U-образного изгиба второй шины).

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9