России является стремление понять единство факторов эволюционного про­цесса и этических ценностей, осмыслить жизнь во всей целостности ее проявлений. Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс. Жизнь - это борьба со смертью и неорганизованностью природы, борьба за утверждение ноосферы, за торжество духа над материей, - все это разные формулировки общего исходного принципа этики. И этот общий принцип этики просветлен одним умонастроением, пронизывающим все нравственные поиски русских мыс­лителей, - любовью к жизни.

  БОЭТИКА и традиции современной американской культуры.

  Биоэтика сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных случаев, моральных коллизий, казусов, трудных с моральной точки зрения для принятия решения. Такая трактовка задач биоэтики, сводящая ее, по сути, к изучению и описанию отдельных "казусов", неразрывно связана с определенными традициями американской культуры, прежде всего с особой значимостью правовых институтов в американском обществе.

  Биоэтика может служить одним из ярких примеров взаимовлияния пра­ва и науки, правового и научного дискоса, правовой системы и филосо­фии. Судебная система США основана на праве прецедента. Американская система права не предполагает существования правовых норм вне и неза­висимо от социальных действий.

  Биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громад­ное воздействие и того веса, который придается в американском обществе институту права, и специфичности этой системы как права прецедента. Это обнаруживается уже в том, что биоэтика ориентируется, прежде всего, на принятие решений в тех ситуациях, когда существуют моральные колли­зии, проблемы, трудности. Более того, процедура принятия моральных решений организована по образу и подобию американского суда. Для принятия реше­ния в случае моральных конфликтов и коллизий в США создана система так называемых этических комитетов, которые существуют в подавляющем боль­шинстве американских больниц.

  При всей неоднозначности отношения общественного мнения к этичес­ким комитетам, при всей критике бюрократизации в них, при всем неприятии завышения своих полномочий и функций членами этических комитетов, воз­никающих этических коллизий, внутри этических комитетов, следует, все же, сказать, что созданная в США система этических комитетов  (от больниц до штатов) выполняет свои функции и, прежде всего, способствует на­хождению морального решения в трудных ситуациях.

   Специфика биоэтики в США заключается в том, что она мыслится как описание и обобщение отдельных случаев, в которых возникают трудности решения конфликтных в этическом отношении ситуаций. Отдельный слу­чай, рассмотренный с точки зрения моральных коллизий, предстает не как императивная, общеобязательная и принудительная норма для решения ана­логичных конфликтных ситуаций, а лишь как образец, как руководство для принятия решений по аналогии. Само собой разумеется, что моральное реше­ние, найденное в каком-то одном случае, индивидуализировано, ведь оно имеет дело с жизненно важными для человека проблемами, касается в бук­вальном смысле слова его жизни и смерти. И это решение может лишь вы­полнить функцию образца для морального решения другого случая, касающе­гося жизни и смерти другого человека. Из решения-образца нельзя вывести нравственные обязательства врача и пациента.

   Формирование биоэтики в США совпало не только с движением за аль­тернативную науку и технологию, но и осознанием опасностей технократи­ческого мышления в медицине. Возникла опасность рассмотрения человека как объект наблюдения, экспериментирования и манипулирования. Биоэтика сформировала биоэтическое движение и среди медиков, и среди широкой об­щественности, осуществила его в реальной практике американского здраво­охранения. Этот подход исходит из фундаментальных ценностей либерализ­ма. Фундаментальные принципы биоэтики - автономности индивида, свободы воли и выбора, информированного согласия - не просто несут на себе отпе­чаток ценностей либерализма, но являются их выражением в конкретной об­ласти моральных решений и действий.

  Модели моральной медицины в современном американском обществе.

  Большая часть проблем возникает в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В повседневных контактах с пациентами преимущественно не возникает случаев в моральном плане неординарных. Лишь перейдя от уз­коспециальных к более фундаментальным вопросам, можно начать разговор

о подлинных моральных проблемах медицины.

   Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики состоит в  том, что  охрана  здоровья  должна быть правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в  состоянии  себе  ее позволить. Сегодня, как, впрочем, и ранее, медицина не идет по этому пу­ти. Однако эта норма, как моральное требование, завоевывает все большее признание. В осуществление этого изменения внесли вклад две револю­ции: биологическая и социальная. Благодаря социальной революции, охрана здоровья стала правом каждого человека .Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами - достоинс­твом, свободой, индивидуальностью. Учитывая право человека на охрану здоровья, какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?

1.Модель технического типа.

   Одно из следствий биологической революции - возникновение вра­ча-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная тра­диция заключается в том, что ученый должен быть "беспристрастным". Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать сужде­ний морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превра­тился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промыва­ет засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

2.Модель сакрального типа.

   Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в во­допроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, при­водит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н.Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения "врач - пациент" как сакральную.

   Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: "Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда". Этот прин­цип созвучен с патриархатом, где слово "Отец" служило метафорой для Бо­га и для священника. И в классической литературе по медицинской социо­логии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей лишает паци­ента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, необходимые для сбалансиро­ванной этической системы. Каков же набор моральных норм для современно­го медика?

   1) Приносить пользу и не наносить вреда. Ни один человек не может снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью из­бежать нанесения вреда. Этот принцип существует в широком контексте и составляет только один элемент всего множества моральных обязанностей.

   2) Защита личной свободы. Фундаментальной ценностью любого общест­ва является личная свобода. Она необходима для всех. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если, кажется, что это может на­нести какой-то вред. Мнение никакой частной группы не может служить ав­торитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред.

   3) Охрана человеческого достоинства. Равенство всех людей по их моральным качествам означает, что каждый из них обладает основными чело­веческими достоинствами. Личная свобода выбора, контроль за своим телом и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинс­тва - это этика, развиваемая по ту сторону идей Б.Ф.Скиннера.

   4) Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обязаннос­ти - говорить правду и исполнять обещания - столь же здравые, сколь и традиционные, сохраняют свое место в этике, так как они необходимы для человеческих отношений. Можно лишь сожалеть о том, что эти основания че­ловеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до миниму­ма и даже устранения ради того, чтобы провести принцип - не нанести вреда пациенту.

   5) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее. Моральные нормы широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациен­ту помощи и не нанесения ему вреда еще в одном требовании - требовании справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы мета­форически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана здоровья - право, то это право - для всех. Недостаточно демонстрировать индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические данные о здоровье населения.

   В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого

уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех,

кто подвергся дискриминации,  должно быть поддержано и восстановлено в

первую очередь.

3. Модель коллегиального типа.

   Пытаясь более адекватно определить отношение "врач - пациент", сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики гово­рят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стре­мящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациен­та. Врач - это "друг" больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общи­ми интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и цен­ностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не­обходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

4. Модель контрактного типа.

  Модель социальных отношений, которая соответствует реальным усло­виям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трак­товать скорее символически как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, ис­полнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отка­за от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрально­го типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохранять­ся свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, то конт­ракт или расторгается, или не заключается.

   В модели контрактного типа у пациента есть законные основания ве­рить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при при­нятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого паци­ента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежедневно при оказании помощи пациентам,  будет осуществляться в соответствии

с ценностными ориентациями больного.

   Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так, что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чис­топлотны. Решения принимаются медицинскими работниками на основе дове­рия. Если же доверие утрачивается, то расторгается и контракт.

    Принцип информированного согласия.

   "Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в самые сокровенные уголки жизни человека.

   Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царив­ший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодея­ние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

   Центром движения за права пациентов явилась больница, символизи­рующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной раз­нообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.

   Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972г. Право пациен­тов на автономию впервые получило официальное признание.

   Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц, первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для ин­формированного согласия.

   Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предостав­ления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основ­ных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получе­ние согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и компетентности.

   Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

б) связанном с ним существенном риске;

в) возможных альтернативах данному виду лечения.

   С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет, о наиболее приемлемом, с медицинской точки зрения варианте, но оконча­тельное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных цен­ностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здо­ровье.

   Особое внимание при информировании уделяется также риску, связан­ному с лечением. Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его харак­тер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность матери­ализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат пе­речни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновре­менно с этим встает вопрос " как (в каком объеме)?" информировать пациента. В последнее время большое внимание получает "субъективный стандарт" информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно, приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

   С точки зрения этики, "субъективный стандарт" является наиболее приемлемым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациен­та, признает независимые информационные потребности и желания лица в процессе принятия непростых решений.

   В начальный период формирования доктрины информированного согла­сия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации па­циенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия по поводу лечения.

   Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согла­сия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз и т.п.  при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требова­ний по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, се­годня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность быть более честным со своими пациентами.

   Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

 1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

 2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

 3) способность принимать решения вообще.

   Таким образом, основополагающим и самым главным элементом компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только

если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рацио­нальных мотивах.

  Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии. Существует две  основные модели информированного согласия – событийная и процессуальная

  В событийной модели принятие решения означает событие в опреде­ленный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит ди­агноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекоменда­ции врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и пре­имуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимущест­вах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответс­твует его личным ценностям.

   В противоположность событийной модели процессуальная модель ин­формированного согласия основывается на идее о том, что принятие медицинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охаракте­ризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения; 4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В этой модели пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассив­ной ролью в событийной модели.

   В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возмо­жен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Од­нако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивно­го получателя блага, в объект манипуляций.

Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента, восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих элементов.

Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобре­тают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

   Заключение

   Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем: искусственное оплодотворение, нейрохирургия, "пилюли счастья", смерть

мозга  и  использование  медицинской технологии в военных целях. Однако

повседневные кризисные ситуации в моральном  плане  могут  и  не  быть

столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или же она не более сложна,  чем обычная задачка по физике,  и в том  и  в

другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответс­твенности, который зависит от выбора соответствующей модели моральных отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху революционных преобразований.

   Уважение автономии индивида является одной из основополагающих ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно. Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское обслуживание не должно являться исключением.

 Список литературы

 Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы. Сборник официальных документов. – М., 1995.

 Солопов Е.Ф. Концепции современного естествознания. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1998.

 Журнал " Вопросы философии " , 3 , 1994г.

Страницы: 1, 2