Методики

Аппаратура - дуоденоскопы с боковой оптикой.

·        Осмотр привратника и луковицы ДПК.

·        Осмотр стенок луковицы ДПК.

·        Осмотр БДС

Дуоденоскопия технически является наиболее сложным методом эндоскопического исследования. Сложность заключается в нетипичном боковом осмотре, который переходит в осмотр инверсионный. При инверсионном осмотре движение эндоскопа производится зеркально (наоборот). Но наука не останавливается перед трудностями, и в 70 годы широкое распространение в клинической практике получил новый метод исследования желчных и панкреатических протоков - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

ЭРХПГ включает следующие этапы:

·        Ревизия ДПК и БДС

·        Канюляция БДС, прямое введение контрастного вещества

·        Контрастирование одной или обеих протоковых систем

·        Рентгенография

·        Контролировать эвакуацию контрастного вещества

·        Мероприятия для профилактики осложнений

Показания к ЭРХПГ:

·        Наличие клинических и лабораторных признаков заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков

·        Уточнение причин механической желтухи

Противопоказания к ЭРХПГ:

·        Тяжелые заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования

·        Острый панкреатит

·        Инфекционный гепатит

·        Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями

Осложнения ЭРХПГ:

·        Острый панкреатит

·        Инфицирование протоковых систем

Методика эндоскопической папилосфинктеротомии

·        Дуоденоскопия

·        Введение и правильная установка папиллотома

·        Рассечение БДС

·        Экстракция конкрементов из холедоха

·        Контрольная ЭРХПГ

Рассечению подлежит дистальный и средний сфинктеры, а также часть внутреннего. Длина разреза колеблема от 5 до 30 мм. Оптимальный разрез до 10 - 15 мм.

Рассечение производят канюляционным способом, неканюляционным, смешанным супрапиллярным.

·        Канюляционный способ - проток канюлирован, введен папилотом и произведено ЭПСТ; направление рассечения в проекции 10 - 11 ч. Длительность включения тепла 2 - 3 сек.

·        Неканюляционный способ - торцевым электродом вверх от устья.

·        Супрапапилярная холедоходуоденотомия - производится прожигание «крыши» БДС торцевым электродом.

·        Смешанный тип - начинается с рассечения наружного сфинктера БДС торцевым электродом, далее в надсеченный БДС вводится «лучковый» папилотом и производится до рассечение БДС на необходимую величину.

Показания к ЭПСТ:

·        Постхолецистэктомический синдром с оставленными конкрементами

·        Желчно - каменная болезнь

·        Рак БДС, как этап папилосфинктеропластики

Противопоказания к ЭПСТ:

·        Протяженный стеноз БДС

·        Стеноз устья протока поджелудочной железы

·        Парафатериальный дивертикул

·        Дуоденотез

Осложнения ЭПСТ:

·        Кровотечения

·        Ретроперитонеальная перфорация

·        Тяжелая форма острого панкреатита

·        Холангит

·        Рестенозы

Фиброколоноскопия

При колоноскопии точность диагностики выше, чем при рентгеновском методе исследования толстой кишки. Кроме того, колоноскопия позволяет уточнить неясные рентгенологические данные, применив биопсию.

Каждому больному, который обращается с жалобами на кишечный дискомфорт, кровотечения из заднего прохода, выделения слизи, показано обследование толстого кишечника по возможности всего.

Результат колоноскопии во многом зависит от качества подготовки кишечника к исследованию. Поэтому за 3 дня до исследования больному назначается бесшлаковая диета, препарат Фортранс.

Противопоказания к колоноскопии:

·        Ущемленный геморрой

·        Анальная трещина

·        Острые, воспалительные заболевания в области ануса

·        Выраженный стеноз ануса

·        Ранний период после операции на толстой кишке

·        Тяжелые формы язвенного колита

·        Болезнь Крона

·        Кахексия

Тяжелые участки прохождения:

·        Ректосигмовидный отдел

·        Долихосигма

·        Переход сигмы в нисходящий отдел

·        Поперечноободочная

Осложнения колоноскопии:

·        Перфорация стенки кишки

·        Кровотечение из стенки кишки или из опухоли

·        Сворачивание эндоскопа в просвете кишки

·        Перераздутие кишки воздухом

Любое осложнение связано с неправильной техникой проведения эндоскопа по просвету кишки. Наиболее распространенная методика проведения эндоскопа - ротационная. Эндоскоп проводится только в просвет мягкими поступательными движениями. Обезболивание не производится.

Бронхоскопия

Бронхоскопия - это метод визуального (зрительного) инструментального исследования (осмотра) бронхолегочной системы с помощью эндоскопов, вводимых в дыхательные пути больного.

Показания к бронхоскопии:

·        Хронические заболевания легких

·        Затянувшиеся пневмонии

·        Немотивированный упорный кашель

·        Кровохаркания неясной этиологии

·        Явления стеноза бронхов, трахеи

·        Необходимость биопсии

·        Гистологическое исследование выявленной опухали

·        Подозрение на туберкулез бронхов

·        Инородные тела бронхов

·        Взятие мокроты на бакпосев и чувствительность к а/б

·        Установление индивидуальных особенностей развития бронхов

·        Лечебные манипуляции, лаваж бронхиального дерева

Противопоказания к бронхоскопии:

·        Кахексия

·        Инфаркт миокарда

·        Тяжелая гипертензия

·        Аневризма аорты

·        Опухоль со сдавлением сосудов

·        Опухоль в неоперабельной форме

Оснащение для бронхоскопии:

·        Жесткие эндоскопы Фриделя и Шторца

·        Приспособление для ИВЛ

·        Инструменты для промывания бронхов и аспирации их содержимого

·        Инструменты для биопсии и оперативные вмешательства в просвете бронхов

·        Оптические телескопы для визуальной биопсии и катетеризации периферических расположенных внутрилегочных полостей

·        Бронхофиброскопы и фотокамера к ним

Эндоскопическая хирургия

Впервые применили камеру в лапароскопических операциях на органах малого таза в 1977 году Yuzpi. Развитие микропроцессорной техники позволило в середине 80-х годов создать цветные малогабаритные видеокамеры весом 100 - 150 гр. и мощные источники холодного света до 400 - 500 w., сделавшие возможным осмотр брюшной полости и проведения хирургических операций без утомительного подглядывания в окуляр оптики. Это дало толчок к существенному расширению спектра малоинвазивных вмешательств.

Nezhat в 1986 году и Mouret в июне 1987 года впервые выполнили операции холецисэктомии под видеоэндоскопическим контролем.

Холецисэктомия

Точки введения троакаров:

·        Манипуляционный троакар 10 мм.

·        Троакар 5 мм. среднеключичная линия.

·        Троакар 5 мм. передняя подмышечная линия

·        Видеотроакар

Этапы операции:

·        Введение троакаров в брюшную полость по выше указанным точкам после предварительного наложения СО2 перитонеума до 8 мм.рт. ст.

·        Тотальный осмотр брюшной полости с исключением сопутствующих заболеваний

·        Введение в брюшную полость манипуляторов для проведения собственно холецистэктомии

·        Выделение пузырной артерии и пузырного протока

·        Клиппирование и пересечение пузырного протока и пузырной артерии

·        Выделение желчного протока

·        Удаление желчного пузыря из брюшной полости

·        Дренирование брюшной полости и прошивание ран передней брюшной стенки

На 2-3 сутки после операции контроль УЗИ о наличии жидкостных образований в области произведенной операции удаляются дренажи.

·        Вспомогательная эндоскопическая аппаратура: петли, иглы, биапсионные щипцы, корзинки Дормиа, сфинктеротомы, канюли, зонды для диатермокоагуляции.

Лапароскопия

Это эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью оптического прибора - лапароскопа.

В 1901 году русский акушер - гинеколог Д.О. Отт впервые применил эндоскопический осмотр брюшной полости при помощи лобного рефлектора, электрической лампы и зеркала, введенного в разрез свода при влагалищном чревосечении. Этот метод был назван вентроскопией. В 1910 году стокгольмский доцент Якобеус опубликовал статью, в которой излагаются возможности эндоскопического осмотра трех больших серозных полостей: брюшной, плевральной и перикардиальной. Первый метод Якобеус назвал лапароскопией.

Аппаратура с помощью которой производится лапароскопия:

·        Аппаратура для наложения пневмоперитонеума

·        Лапароскоп

·        Аппаратура для манипуляции и хирургических вмешательств

Аппаратура для наложения пневмоперитонеума:

Для прокола брюшной стенки и введения воздуха в брюшную полость необходимы:

·        Игла для наложения пневмоперитонеума

·        Инсуфлятор для введения газа в брюшную полость и для контроля над

Давлением

Правила:

·        Игла должна быть достаточно длинной, чтобы при наличии хорошо выраженной клетчатки передней брюшной стенки можно было попасть в брюшную полость

·        Напряжение мышц живота, дыхательные движения больного не должны вызвать образование эмфиземы

Для наложения пневмоперитонеума используется игла Вереша. Принцип иглы Вереша заключается в том, что при прохождении иглой передней брюшной стенки острая часть ее меняется на тупой цилиндр. Это происходит при помощи пружины, которая срабатывает в момент прекращения сопротивления тканей.

Лапароскоп:

Лапароскоп состоит из трех частей:

·        Троакар

·        Футляр троакара

·        Оптика, одинакового с троакаром диаметра, которая является одновременно носителем освещения

Методика лапароскопии:

·        Наложение пневмоперитонеума

·        Введение троакара в брюшную полость

·        Осмотр брюшной полости.

Прокол брюшной стенки можно производить в различных точках. Ранее чаще всего для прокола избиралось место на границе наружной и средней трети линии, соединяющий пупок и верхнюю ость подвздошной кости. Наиболее удобная точка введения иглы по средней линии выше пупка на 0,5 - 1,0 см.

При введении в брюшную полость иглы для наложения пневмоперитонеума в точке, опасность ранения органов брюшной полости наименьшая. При проколе могут быть осложнения, особенно если имеет место раздутие кишечника или находится патологически увеличенный орган, или петля тонкой кишки подпаяна к париетальной брюшине.

Введение троакара эндоскопа:

Конструктор классического лапароскопа Калька предложил 4 точки введения троакара эндоскопа:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7