менност и родов. До 12й недели степень влияния беременности на сердеч-
но-сосуистую систему минимадльно, в этот период выясняется степень рис-
ка развития осложнений. До 5й недели возможна вакуум-аспирация; до 12й
недели - выскабливание. Т.о. беременость можно прервать с минимальными
для женщины потерями.
2я госпитализация - 28 недель - максимальная нагрузка на сердечно-со-
судистую систему, возможны срывы. Проводится профилактика ревматизма и
кардиотоническая терапия ( дигиталис).
3я госпитализация - 37 нед. - пофилактика ревматизма и кардиотоничес-
кая терапия, подготовка к родам.
Женщины с сердечной недостаточностью очен чувствительны к кровопоте-
ре. Выгодне вести роды per vias naturalis. Необходимо обеспечить подго-
товку женщины к родам. Подготовить шейку матки простагаландинами ( цер-
випост) -- аспирин и другие НПВС их угнетают. Полноценное обезболива-
ние т.к. боль может спровоцировать наруение кровообращения, кардиотони-
ческая терапия. Усуорение вторго периода -- перенеотомия. Профилактика
кровотечения в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин 1мл,
или окситоцин 1мл в/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде-
ление крови.
Аномалии сократительной деятельности матки. Роды имеют тенденцию к
стремителному течению. Вводят партусистен, бреканил, фторотановый нар-
коз ( но фторотан кардиотоксичен).
Акушерские щипцы-- инструмент, предназначенный для наложения на го-
ловку доноеного или почти доношенного плода. Щипциы накладывают для ис-
ключения потуг. При пороках сердца щипцы накладывают при одышке, нару-
шениях кровообращения, митральных стенозах, нарушениях кровообращеня в
анамнезе ( в предыдущих родах), при активности рвматического процесса,
при наличии эндокардита.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ : При активности ревматического процесса, при нару-
шени кроввообращения по левожелудочковому типу.
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Профилактика ревматизма. При активном ревматизме, нарушениии кровооб-
ращения, стойких аритмиях - лактация запрещается. В стационаре ро-
дильница находится 12-14 дней, т.к. нарушение кровообращения может нас-
тупить в поздние сроки.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ( ГБН)
РЕЗУС-КОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
║ ГБН -- это следстивие иммунизации на эритроцитарные, лей-║
║ коцитарные и тромбоцитарные антигены между матерью и пло-║
║ дом. ║
Частота несовместимости в супружеских парах ок. 13%. Частоа ГБН
ок.0.5%. Антенатально погибает 13% детей, интранатально 1% , постна-
тально- 40%. В последующих периоах высок процент инвалидизации детей,
отставание в физическом и психическо развитии.
Ребенок наследует группу крови и резус от обих родителей. В системе
АВ0 существует 4 оснсвные группы и 15 подгрупп. В системе Rh - 3 под-
группы: Rh(+) = C,D,E ; Rh(-) = c,d,e.
На плодные антигены (АГ) вырабатываются антитела (АТ) матери ^#& ком-
плекс повреждений кроветворной сисемы плода. Гемолиз ^#& увеличение чис-
ла молодых эритроцитов, увеличение билирубина ^#& интоксикация и повреж-
дения внутренних органов. Сердечно-сосудистая недостаточность, белко-
вообразвательная недостаточность печени, недостаточнось мочевыдели-
тельной системы, билирубиновая энцефалопатия.
Клинически выделяют 3 формы ГБН.
АНЕМИЧЕСКАЯ форма -- снижен Hb ( в норме до 120 г/л). Одновременно сни-
жается объем гематокрита ( в норме 30-40% ). Изменяются белковые фрак-
ции крови, уровень глюкозы и снижается pH крови( в норме 7,45 (в/у);
сниженной считают ниже 7.35)
ЖЕЛТУШНАЯ-------- прокрашиваются все органы, покровы и воды.В водах
зелноватый меконий ( в/у гипоксия плода), м.б. в/у гибель.
ОТЕЧНАЯ ------ отек клетчаткии кожи, асцит, сердечно-сосудистая не-
достаточность, билирубиновая энцефалопатия.
По классификаци ВОЗ различают:
-- гемолитическая анемия без желтухи и анасарки
-- гемолитическая анемия с желухой
-- гемолитическая анемия с анасаркой.
АТ в основном приобретают во время беременности Rh(+) плодом. Во
время первой беременности титр АТ незначительный. При попадании 0.25 мл
крови плода матери иммунизируются 9% женщин, при попадании 3мл -- 20%.
Попаданию АГ способствуют инфекционные заболевания-- изменяют проницае-
мость сосудистой стенки.
ГБ м.б. и по лейкоцитарным и лимфоцитарным АГ.
ТЕЧЕНИЕ КОНФЛКТНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Самопроизвольные выкидыши на любом сроке (0-- 28 нед.). Преждевреме-
ные роды 22-36нед. Преждевременные роды неравноценны по массе и жизнес-
пособности плода. Недоношенные дети массой от 500 до 2600 грамм, дли-
ной до 46 см. С незрелой ЦНС, сердечно-сосудистой системой, дыха-
тельной стемой. К тому же они страдают гемолитической болезнью. Недоно-
шенных детей делят на три группы:
22-28 нед. --- 500-1000 гр. длиной до 36 см
28-33(34) нед. --- 1000-1900 гр.--- уже способны выжить
33-36 нед. , 1900- 2600 гр. --- почти зрелые плоды.
Возможно привычное невынашивание -- 2 и более.
Часто присоединяются тяжелые формы гестозов, многоводие и отек плода,
пороки развития плода; анемия беременных -- 1я степень Hb = 110- 100г/л
2я -- 100-90 г/л, 3я -- 90-80г/л .
В родах несвоевременное отходение вод, слабость родовой деятельности (
до 20% ) , кровотечения и ДВС. В послероовом периоде - инфекцинные ос-
ложнения у матери и новороженного, м.б. сепсис.
ДИАГНОСТИКА
1. УЗИ - многоводие , в/у пороки развития( ВПР), утолщение плаценты за
счет обильного развития ворсин ^#& фетоплацентарная недостаточность ^#& ги-
потрофия плода, симетричное и несиметричное прогрессирующее отставание
в развитии.
Асцит , двойной контур на головке, увеличение печени и селезенки.
2. КТГ - прямое и непрямое ЭКГ плода.
3. Хорионбиопсия и плацентобиопсия - определяю пол и группу крови ре-
бенка на 8-9 неделе. На 9-10 нед. определяют Rh плода.
4. Амниоцентез - оптическая плотность ( билирубин), б/х исследование
белк в околоплодных водах ( белок ; сахар/ в норме 1.2 ммоль/л / pH,
в норме 7.45-7.35 ; креатинин.
5. Хордоцентез (пункция пуповны ) -- производится при сроках более 20
нед. Под контролем УЗИ видны сосуды пуповины, иглой дианетром 1мм
производят забор крови из вены пуповины. Определяют: группу крови, Rh,
Hb, гематокрит. Можно перелить кровь или эритроцитарную массу внутриут-
робному плоду.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КОНФЛИКНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Конфликты по системе АВ0 , Rh. Всем женщинам определяют группу крови и
резус-фактор. При отрицательном Rh исследуют Rh мужа. В 8-9 недельхо-
рионбиопсия, параллельно диагностируется тромбоцитарная пурпура. В 20
нед. при благоприятном течении беременности - УЗИ. Если существует кон-
фликт выявляют АТ в реакции Кумбса (полные и неполные АТ). Титр 1/16 -
легкая степень гемолитической болезни, титр 1/32 и более - госпитализа-
ция( в сроки 8-12 нед, 16,20,24,28,32 нед- проводят десенсибилизирую-
щую трапию). Витамины А,В,С,Е - улучшают состояние сосудистой стенки.
Аскорутин, трентал, эуфиллин, глюкоза 20% --в/в. ( особого значения не
играет).Можно провести УФО терапию, подсадка кожного лоскута от мужа к
жене( лимфоциты мужа супрессируют конфликт ).
Начиная с 20й нед. делаю УЗИ. При нарастании асцита, отека и т.п. ---
хордоцентез. Делают обменное переливание крови плоду( Н., 250 мл заби-
рают и после этого вливают 250 мл свежей крови). обменное переливание
делаю несколько раз по мере необходмости.
В 33-34 нед. женщину дгоспитализируют и в 37 нед. родоразрешают.
Иногда возрасти плода определяют по УЗИ - бипариетальный размер го-
ловки, длина бедреной кости. Если в анамнезе есть мертворождения или
гибель детей от гемолитической болезни женщину госпитализируют в 32 нед.
Родоразрешение ведут самым щадящим способом.
ИММУНИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА.
В ЕВРОПЕ если была конфликтная беременность, в первые 72 часа после
ее окончания вводят Ig D -- снижение титра АТ.
МНООГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Чаще всего рождается 2 или 3 плода. Частота многоплодной беременос-
ти (МБ) в Санкт-Петербурге 0.9-1%. МБ относится патологической беремен-
ности.
ЭТИОЛОГИЯ : 1. Наследственность - матери - 7.2% ; отцы - 1.7%
2. Прием кормональных препаратов, особенно по поводу бесподия. Стимули-
руют овуляцию ( суперовуляция).
Близнецы м.б. Разнояйцевыми и однояйцевыми. Разнояйневые блзнецы -
биамниотическая беременность ( два плодных пузыря т.к. плоды развивают-
сяиз разных яйцеклеток) , плазенты могут распологаться в двух разных
местах ( бихориальная беременность) или сливаться ( монохориальная бе-
ременость). Однояйцевые близнецы развиваются из одной оплодотворен-
ной яйцеклетки, которая делится на этапе деления зиготы, поэтому у пло-
дов будет один общий плодный пузырь и одна общая плацента ( монохо-
риальная моноамниатическая беременость).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
1. В 16-20 нед. несоответствие размеров матки предпологаемому сроку
беременост по задержке менструации.
2. На 30й нед. прощупывается 3 части - две гоовки и один тазовый конец.
3. Неправильное положение плодов встречаетсяв 16 раз чаще. Ближе к ро-
дам при перерастянутой матке над входом в таз определяется маленькая
головка плода.
У каждой 3й женщины возникает угроза прерывания беременности. тонус
матки повышен. У 30% преждевременные роды ( 35-37 нед.). У одного из
плодов м.б. аномалия развития, маловодие.
В норме д.б. 500-1000мл вод. Считается что на ранних сроках вод -
транссудат трофобласта; на поздних сроках -- ультрафильтрат крови мате-
ри. В состав вод входят: белки, жиры, микроэлементы, Ig, соли, меконий/
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
