собственно плацента).
В норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего зева.
Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного
пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион ( лысый); 3я - ам-
нион ( развивается из плодного яйца.
В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву -
зона нижнего сегмента.
Аномалии расположения плаценты.
1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи .
Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%)
лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.
Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет; ис-
куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома мат-
ки, плод мужского пола ( в 12 раз чаще), аномалии развития полового ап-
парата.
Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсут-
ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое стояие
предлежащей части над входом в таз.
При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно
друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследо-
вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в усло-
виях развернутой операционной.
Информативным методом исследования является УЗИ.
При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сро-
ках 28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе-
нии -- в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем ху-
же прогноз.
Пренатальная смертность - с28 нед. по 7й день жизни. В России ок.
18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции - 6.5/1000 ; в Японии
- 5.5/1000 .
При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализи-
руется до конца беременности.
ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики( партусистен, бреканил, сальбутамол)
спазмолитики ( но-шпа, белладонна)
Если есть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Непол-
ное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии кровоте-
чения. Если есть возможность родоразршения через естественные родовые
пути ( определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть
плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече-
ние не остановилось - кесарево сечение.
Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва-
рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).
Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная ярте-
риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.
2. полиамнион, многоплодие.
3. короткая пуповина( менее 35 см
Диагноз ставится на основани изучения факторов риска.
Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез-
ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от
площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-
дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии,
девочек чувствительны к кровопотере.
При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви-
тия ДВС-синдрома.
Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко-
личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-
мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря
1000-150мл).
Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие
плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие
мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Диаметр головки плода 9,5- 10 см.
Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен-
тарной гематомой( по Шульцу) или скраю ( по Дункану).
Прзнаки отделения плаценты: Шредера - дно матки поднимаетсь в правое
подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда - лигатура нало-
женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при
надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не уходит.Штрассмана -
при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока
не выделится послед контракция матки не произойдет. При отделившейся
плаценте можно применить приемы выделения последа:
прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в складку и просят
женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается моча, матка
массируется, далее матка захватывается рукой ( болбшой палец на перед-
ней поверхности, 4 других на задней.
Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной
деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо заяж-
ное , либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм: гипок-
сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга,
переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. изменение силы маочных сокращений
2. изменение интервалов
3. изменение периодичности схваток - дискоординированная родовая дея-
тельность.
Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще-
ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись
произаводят с помощю наружной гистерографии ( КТГ), иногда регистри-
руют внутриматочное давление.
К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ-
ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg --
В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо-
тонус-- все остальное.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
1. Полный спазм( тетания) матки. угрожает разрывом
2. Частичный спазм в области наружного зева - ригиность шейки матки,
м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.
3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра-
щений и команда воителя ритма.
Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.
вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость потуг.
За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-,
гипо-, и гиперактивность.
По И.И. Яковлеву:
1. первичная слабость родовой деятельности
2. вторичная слабость родовой деятельности
3. быстрые стремительные роды
4. дискоординация сокращений.
ЭТИОЛОГИЯ
1. Возраст более 30 лет
2. Аборты ( остаются ногочисленные рубцы).
3. Экстрагенитальная патология: эндокринная( ожирение, сахарный диабет,
тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па-
тология, патология почек.
4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз,разгибательное
лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много-
водие/ в норме ок. 1 литра вод ; производят раннюю мниотомию/ малово-
дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.
ПАТОГЕНЕЗ
Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше-
ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа;Увели-
чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ( ад-
реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных процес-
сов в миометрии , накопление белков и электролитов; Изменение рецепто-
ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение чув-
ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке увели-
чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го-
меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со-
держание кислорода увеличевается в 100 раз.
ДИАГНОСТИКА
Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление, биохими-
ческий анализ крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе-
ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко-
нец, ручное пособие.
Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин-
но-кальциевый комплекс.
Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира.
Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более
3-4 дней; в родах -- 6-8 часов.
Схемы родостимуляции и родовозбуждения:
глюкоза 40%- 20мл
аскорбиновая кислота 5% - 25мл
кальция хлорид 10% -10мл
витамин В1 5% - 1мл в/м
витамин В6 1% - 1мл в/м
Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10 ка-
пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в
течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть окси-
тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это время
у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается.
Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво-
дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в геперто-
нус.
Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка-
пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и прос-
тенона.
Цервипрост (ПГ Е) - гель на шейку матки. Можно ватный тампон смочен-
ный простеноном.
Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.
Акушерский сон -- закись азота с кислородом ( 1:2 или 1:1)
- фторотан
В/в промедол 2% - 1мл
атропин 0.1% - 1мл
димелрол 0.1% - 1мл
седуксен, реланиум 2мл
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
