При дренировании брюшной полости следует исходить из особенностей распространения инфицированной жидкости, ее возможного скопления и руководствоваться анатомическим рельефом брюшины. Так, при травме органов брюшной полости, не осложненной перитонитом, один дренаж подводят к зоне ушитого повреждения или зоне резекции, второй - в соответствующей латеральный канал или в малый таз. При перитоните дренируют полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство справа и/или слева. Дренажи брюшной полости должны выводиться только через отдельные проколы брюшной стенки.
Для создания эффективной системы дренирования наружный конец дренажа должен находится на 30-40 см ниже уровня самой нижней точки брюшной полости.
Ушивание лапаротомной раны. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно, начиная с дополнительных боковых разрезов. Если по ходу операции хирург был вынужден пересечь реберную дугу, ее сшивают рассасывающимся шовным материалом, обращая особое внимание на изоляцию хрящевой части ребер от брюшной полости.
При обширном загрязнении мягких тканей брюшной стенки кишечным содержимым следует наложить непрерывный шов на брюшину, а затем тщательно промыть мягкие ткани раствором антисептика, наложить швы на апоневроз и дренировать подкожно-жировую клетчатку трубкой с многочисленными боковыми отверстиями. Наружный конец трубки соединяют с емкостью, в которой поддерживается разрежение (дренирование по Редону). Инфицированный экссудат, обрывки тканей и остатки крови, являющиеся, как известно, прекрасной питательной средой для микроорганизмов, под действием разрежения аспирируются в эту емкость, что предупреждает нагноение тканей передней брюшной стенки.
Послеоперационный период
Контроль заживления операционной раны. Местные изменения в области операционной раны ограничиваются незначительной инфильтрацией подкожной клетчатки вдоль линии швов и болезненностью при пальпации этой зоны. Эти изменения сохраняются в течение 4-5 дней. На третий день после операции необходимо сменить асептическую повязку, закрывающую линию швов и удалить дренажную трубку из подкожной клетчатки (при дренировании по Редону), обращая внимание на состояние послеоперационной раны. При наличии гематомы ее опорожняют, осторожно раздвигая края раны на протяжении 1-2 см. При наличии плотного инфильтрата в месте выраженных воспалительных изменений снимают 1-2 кожных шва, края раны раздвигают зондом, после чего инфильтрация, как правило, исчезает. При неосложненном течении швы с лапаротомной раны снимают обычно на 10-й день после операции.
В случае наложения отсроченных швов состояние раны контролируют на третий день и при отсутствии тотального нагноения швы завязывают. При нагноении рана ведется открытым методом.
Режим. В первые сутки после операции пострадавший должен поворачиваться в постели на бок, на второй день - сидеть в постели, с третьего дня ходить. Исключение составляют пострадавшие с гнойным перитонитом, которым разрешают сидеть после купирования перитонита.
Питание. Прием жидкости и жидкой пищи через рот разрешают после появления перистальтики кишечника. После наложения швов на стенку полого органа кормление не следует начинать ранее 3-го дня после операции.
Профилактика пневмонии. Профилактика послеоперационной пневмонии заключается в ранней активизации пострадавшего, назначении достаточного количества обезболивающих препаратов, преимущественно -ненаркотических анальгетиков, щелочных ингаляций, ингаляций кислорода, а также отхаркивающих средств (при отсутствии пареза кишечника).
Борьба с парезом желудка и кишечника. Парез обычно появляется к концу вторых суток после операции. Его выраженность и длительность зависят от тяжести повреждений и наличия перитонита. В течение первых 2-3 суток после операции по поводу травмы живота и в течение 4-6 суток лечения перитонита необходимо проводить постоянную аспирацию гастродуоденального и еюнального содержимого. Для этого тонкий зонд, перфорированный на конце на протяжении 30-40 см, во время операции хирург проводит через привратник и далее через двенадцатиперстную кишку в начальный отдел тощей кишки. Зонд присоединяют к сосуду, в котором поддерживается разрежение порядка 30-40 см водяного столба. Периодически (2-3 раза в день) необходимо контролировать проходимость зонда, промывая его шприцем Жане. На второй день после операции в прямую кишку на глубину 15-18 см вводят газоотводную трубку и держат в течение 40 мин - 1 часа.
Начиная со вторых суток, дважды в день проводят стимуляцию деятельности кишечника по следующей схеме. Внутривенно капельно вводят глюкозо-калиевую смесь: 5 % раствор глюкозы - 400 мл; 10 % раствор хлорида калия - 30 мл; инсулин - 6 ед. За 30-40 мин до окончания вливания внутримышечно вводят 0,5 мл орнида. Введение убретида (по 0,5 мл 2 раза в сутки) продолжают еще в течение 2-3 дней. При наличии редких и слабых перистальтических шумов можно применить стимуляцию кишечника прозерином по следующей схеме: подкожная инъекция 1 мл 0,05 % раствора прозерина, после чего производят внутривенное введение 60-80мл 0 % раствора хлорида натрия и ставят гипертоническую клизму.
Послеоперационные осложнения. Для диагностики гнойно-воспалительных процессов после травмы живота широко используют такие методы, как рентгенологический, ультразвуковой, радиоизотопный, рентгеновская компьютерная томография. Диагностику диффузных и локальных внутри и вне органных воспалительных процессов проводят на основании строгой последовательности применения диагностических мероприятий. План комплексного обследования составляется совместно только после обсуждения имеющихся клинических и лабораторных данных лечащим врачом и врачом диагностической службы.
Несостоятельность кишечных швов. Признаками несостоятельности швов являются: вновь возникшие боли в животе, сопровождающиеся ухудшением состояния пострадавшего, нарастающая тахикардия и сухость языка, вздутие живота.
Для диагностики перитонита используют рентгенологический метод исследования, позволяющий при обзорном исследовании брюшной полости обнаружить прямые признаки и функциональные нарушения ЖКТ. Так, при распространенном перитоните наиболее выраженным является вздутие желудка и тонкой кишки, преимущественно тощей кишки, со скоплением жидкости в просвете. В толстой кишке наблюдается наличие не только газа, но и жидкости с образованием горизонтального уровня жидкости в расширенной правой половине и мелких единичных уровней в левой половине. При горизонтальном положении удается также обнаружить утолщение складок слизистой оболочки тонкой кишки, обусловленное инфильтрацией и воспалительным отеком. Межпетельные промежутки обычно расширены и затенены за счёт утолщения стенки прилежащих друг к другу кишечных петель и наличия свободной жидкости. Латеральные каналы, как правило, не дифференцируются вследствие воспалительных изменений париетальной брюшины, теряется также дифференциация границ мягких тканей боковых отделов живота. Реактивные изменения со стороны диафрагмы и легких наблюдаются преимущественно при наличии воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости. В неясных случаях послеоперационного перитонита наряду с обзорным исследованием используется перитонеография путем введения по дренажам в брюшную полость контрастного водорастворимого вещества, что позволяет определить распространение контрастного вещества по брюшине и сохранность функции всасывания. При отсутствии выраженного воспалительного процесса, сохранении функции диафрагмы и моторной функции кишки вводимый контраст, распространяясь в брюшной полости вдоль латеральных каналов в межпетельных промежутках и полости малого таза, через 30-40 минут накапливается в почках и мочевом пузыре. В случаях распространенного воспалительного процесса брюшины контрастное вещество не всасывается и в мочевых путях не накапливается.
При ультразвуковом исследовании наблюдается наличие свободной жидкости в брюшной полости, определяемое по разобщению листков брюшины в латеральных каналах.
Появление клинико-рентгенологической картины несостоятельности швов и распространенного перитонита является показанием к срочной релапаротомии, которую следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. После тщательного осушения брюшной полости и промывания ее теплым изотоническим раствором оба конца кишки с несостоятельным анастомозом выводят на брюшную стенку в виде стом. Если выведение невозможно, место несостоятельности изолируют от брюшной полости тампонами, к дефекту органа подводят дренаж и накладывают проксимальную стому (при дефекте прямой кишки - сигмостому, при дефекте нисходящей - трансверзостому, при дефекте восходящей - илеостому). При несостоятельности швов желудка и двенадцатиперстной кишки стому необходимо накладывать дистальнее. Методом выбора является еюностомия по Майдлю.
При наличии дренажа, подведенного к зоне ушитого повреждения, диагноз несостоятельности легко поставить, обнаружив поступление кишечного содержимого по дренажу. Если общее состояние пострадавшего при этом не ухудшается, и не появляются клинические признаки перитонита, это свидетельствует об отграничении процесса и срочная релапаротомия не показана.
У больных с формированием абсцесса брюшной полости при обзорном рентгенологическом исследовании могут быть выявлены как прямые признаки, (полость, содержащая газ, наличие мелких газовых пузырьков), так и косвенные - функциональные нарушения ЖКТ, затенение участка брюшной полости, смещение и деформация содержащих газ желудка и других отделов кишечника), изменения в грудной клетке. Нередко при этом обнаруживаются функциональные нарушения ЖКТ, неравномерное вздутие петель кишки в зоне формирования воспалительного очага, в верхнем этаже изолированное вздутие толстой кишки. В более поздний период, когда сформирована капсула гнойника, функциональные изменения ЖКТ и реактивные изменения в грудной клетке, как правило, не выявляются. Для уточнения процесса необходимо использовать контрастирование ЖКТ.
Внутриорганные абсцессы при травме паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства в раннем послеоперационном периоде чаще всего проявляются воспалительными процессами в печени, поджелудочной железе.
Для диагностики гнойных процессов, развивающихся в печени и поджелудочной железе, наиболее эффективными методами являются рентгенологический и ультразвуковой, реже используются радионуклидный и биохимический. Последовательность выполнения зависит от информативности данных.
При рентгенологическом исследовании наблюдается увеличение тени печени в размерах, в ряде случаев - высокое стояние купола диафрагмы, реактивные изменения со стороны плевры. Очаговые изменения в печени при ультразвуковом исследовании выявляются в виде округлой формы эхонегативных включений в паренхиме с умеренным расширением билиарной и сосудистой сети в окружающей зоне. Вокруг очага наблюдается зона отечной печеночной ткани, имеющая пониженную плотность. При локализации очага ближе к поверхности печени отмечается деформация контуров. Сцинтиграфическое исследование печени выявляет дефекты накопления внутри органа. При этом наблюдается увеличение органа в размерах, деформация за счёт исчезновения физиологических вырезок. При поверхностной локализации очага необходимо использование боковой проекции.
Биохимические методы исследования дополняют картину морфоструктурных нарушений органа, позволяют прогнозировать течение посттравматического процесса и способствуют ранней диагностике внутрипеченочных секвестров. Для оценки состояния печени используют показатели активности сывороточных ферментов: аспартат- и аланин-трансфераз (ACT и АЛТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), гаммаглютамиламинотрансфера-зы (ГГТФ) и щелочную фосфатазу (ЩФ). В раннем послеоперационном течении высокая ферментная активность свидетельствует о тяжелом цитолитическом процессе. При благоприятном течении посттравматического процесса на фоне проводимой терапии наблюдается нормализация уровня энзимов. При неблагоприятном течении, свидетельствующем о секвестрации или продолжающемся некрозе печени, сохраняется стойкая гиперферментемия с резко выраженной холестеринемией и диспротеинемией. Уровень активности ферментов отражает динамику некробиотического процесса в печени. Длительно удерживающаяся ферментемия, стойкое или фазное изменение структурно-функционального состояния печени свидетельствуют о деструктивных процессах.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
