При закрытых повреждениях самочувствие пострадавшего не всегда соответствует действительной тяжести повреждений. Так, при разрыве паренхиматозных органов или тонкой кишки самочувствие в первые часы после травмы может быть удовлетворительным, в то время как ушиб брюшной стенки без повреждения внутренних органов сразу же после травмы может создать впечатление тяжелого повреждения. Основной жалобой пострадавших являются боли в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки - слева. Могут быть жалобы на сухость языка, тошноту, рвоту, задержку газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре, прежде всего, следует обратить внимание на общие признаки острой анемии вследствие внутреннего кровотечения - бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, частый (более 100 уд. в минуту) пульс слабого наполнения, низкое (менее 100 мм рт.ст.) артериальное давление, при травме полых органов часто отмечается сухость языка. Кровотечение, обусловленное разрывом почки, может проявляться массивной гематурией.

При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. Однако отсутствие их на брюшной стенке не исключает наличия тяжелой травмы внутренних органов. Следует обращать внимание на наличие вздутия живота, асимметрию его в результате различных «взбуханий». Важным признаком повреждения внутренних органов является исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки.

Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность ее при пальпации, особенно в области пупочного кольца, являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов.

Вздутие живота (без напряжения мышц) не является достоверным признаком повреждения внутренних органов; резкое вздутие, возникающее в первые 2 часа после травмы, характерно для забрюшинной гематомы. Выраженное вздутие живота и напряжение мышц наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов. В таких случаях патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит вследствие повреждения внутренних органов, является симптом Щеткина-Блюмберга, который может отсутствовать в первые часы после травмы. В случаях внутрибрюшного кровотечения отмечается болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа). Укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости свободной жидкости (кровь, экссудат, транссудат, кишечное содержимое, гной, моча и т.д.). В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также определяется укорочение перкуторного звука, но границы этого укорочения не меняются (симптом Джойса), граница укорочения, возникающая при наличии свободной жидкости, перемещается при повороте пострадавшего на бок.

При разрыве полого органа в брюшной полости может определяться свободный газ, которых, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшение или исчезновение зоны укорочения перкуторного звука над областью печени. Этот признак указывает на разрыв полого органа, однако отсутствие данного признака не исключает такого разрыва.

Отсутствие перистальтических шумов у пострадавшего при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Вздутие и отсутствие перистальтических шумов может наблюдаться при забрюшинной гематоме и в поздних стадиях перитонита.

Установление диагноза забрюшинной гематомы является трудным и ответственным делом. Как правило, пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, у них нарушено сознание вследствие черепно-мозговой травмы, имеются признаки острой кровопотери, что при наличии переломов костей конечностей пли переломов ребер с гемотораксом вполне объяснимо. Диагноз ставится, как правило, в ходе динамического клинико-инструментального обследования (обзорная рентгенография, УЗИ, КТ).

Из клинических признаков забрюшинной гематомы наиболее показателен симптом Джойса: зона укорочения перкуторного звука над гематомой не изменяется при изменении положения тела пострадавшего, в отличие от свободной жидкости в брюшной полости, которая перемещается при перемене положения тела.

Обращает на себя внимание развитие в первый час после травмы выраженного пареза кишечника, в отличие от пареза как проявления перитонита, который наступает позже, спустя 8-12 часов после травмы.

При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при открытых и закрытых повреждениях живота резко падает: напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдается у пострадавших с черепно-мозговой травмой или с переломами ребер; у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, невозможно выявить боль в животе, симптом Щеткина-Блюмберга и т.д. Нередко при переломах позвоночника, нижних ребер, костей таза, при забрюшинных гематомах возникают симптомы перитонизма (вздутие живота, угнетение перистальтики, слабоположительные симптомы раздражения брюшины). Поэтому при закрытой травме живота в настоящее время применяется рад объективных методов исследования, как неинвазивных, так и инвазивных.

Наиболее старым и распространенным является метод рентгенографии. Если позволяет состояние пострадавшего, его обследуют в положении стоя и затем - лежа на спине и лежа на боку.

При исследовании стоя обращают внимание на наличие свободного газа под куполами диафрагмы. Считается, что свободный газ лучше всего выявляется при положении пострадавшего на левом боку и горизонтальном направлении рентгеновских лучей (латерографии).

Свободная жидкость в брюшной полости выявляется в виде пристеночных лентовидных теней в латеральных каналах и расширении межпетлевых промежутков, особенно хорошо заметных на фоне пневматоза кишечника. На обзорной рентгенограмме забрюшинная гематома выглядит как диффузная тень, на фоне которой исчезает тень повздошно-поясничной мышцы (т. Ileopsoas ). При переломах кистей таза необходимо исключать повреждение мочевого пузыря, что достигается путем контрастной цистографии. При этом забрюшинная гематома вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря, что хорошо видно на цистограмме. Более подробная топическая диагностика при травме живота не имеет большого смысла, т.к. наличие патологического содержимого в брюшной полости является абсолютным показанием к операции. Вместе с тем рентгенологический метод занимает много времени и его диагностическая достоверность не превышает 70 %.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря производят оценку результатов катетеризации мочевого пузыря и, по показаниям, контрастную цистографию.

Как было указано выше, невозможность или затруднение самостоятельного мочеиспускания вызывает подозрение на травму органов мочевыделения. Если при катетеризации получено более 1 л кровянистой мочи, следует заподозрить внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря (поступление жидкости из брюшной полости). Однако отсутствие этого признака не позволяет исключить такой разрыв.

При неудачной попытке проведения катетера в мочевой пузырь катетеризацию следует прекратить. Появление небольшого количества свежей крови при этом свидетельствует о травме мочеиспускательного канала. В таких случаях вместо цистографии выполняют уретрографию.

При необходимости хирург должен самостоятельно выполнять эти исследования. Цистографию выполняют следующим образом. В условиях асептики в предварительно опорожненный мочевой пузырь шприцом Жане по катетеру вводят 250-300 мл 20 % водорастворимого контрастного вещества. После введения контраста в мочевой пузырь катетер пережимают кровоостанавливающим зажимом и делают три рентгеновских снимка: прямой снимок области таза, снимок мочевого пузыря в косой проекции и прямой снимок области таза после опорожнения мочевого пузыря от контрастного раствора.

При анализе полученных результатов обращают внимание на положение мочевого пузыря, его форму, размер, контуры, наличие затекания контрастного раствора в околопузырную клетчатку (при внебрюшинных разрывах, и/или в свободную брюшную полость (при внутрибрюшных разрывах).

При уретрографии мочевой катетер проводят только до места препятствия и после введения 20 мл 20 % раствора контраста делают два снимка в прямой и косой проекции. Затекание контрастного вещества за контуры мочеиспускательного канала свидетельствует о травме.

Метод ультразвуковой диагностики не требует специально оборудованного помещения и может быть проведен в любом месте - на кушетке приемного отделения, на каталке, на операционном столе. Врач имеет возможность наблюдать за ультразвуковой картиной на экране прибора в реальном масштабе времени, при этом на исследование уходит несколько минут.

Признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости является разобщение париетального и висцерального листков брюшины в отлогих местах живота и в области малого таза. Чем больше жидкости (крови) в брюшной полости, тем дальше отстоят друг от друга листки брюшины. Ценность ультразвукового метода исследования заключается, кроме того, в том, что с его помощью легко удается визуализировать те повреждения органов, которые не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения.

В частности, речь идет о диагностике подкапсульных и центральных гематом печени, различных повреждениях почек и поджелудочной железы. Применение ультразвукового метода позволяет осуществлять динамическое наблюдение за состоянием этих паренхиматозных органов и вовремя ставить показания к оперативному лечению (например, при увеличении размеров внутриорганной гематомы с тенденцией к прорыву в брюшную полость).

В то же время и этот метод не лишен недостатков. Он мало что дает для диагностики повреждений полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей экранируют практически всю картину со стороны брюшной полости и делает ультразвуковое исследование малоэффективным.

Метод рентгеновской компьютерной томографии применяют в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Так как это исследование выполняется в специальном помещении в течение довольно длительного времени, оно возможно лишь при стабильной гемодинамике пациента. Наличие ИВЛ не является противопоказанием к РКТ. Перед исследованием обычно производят контрастное усиление паренхиматозных органов, для чего внутривенно вводят 50 мл официнального раствора омнипака. Плотность органов и тканей определяют по шкале Хаунсфильда в единицах Н, согласно которым значение [-1000] соответствует плотности воздуха, значение [0] - плотности воды и значение [+1000] плотности плоских костей.

После выполнения аксиальных срезов всей брюшной полости оценивают величину органов, их структуру, объем и структуру гематом, наличие разрывов паренхимы, объем патологического содержимого в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

В то же время следует подчеркнуть, что наличие большого количества газа в просвете желудочно-кишечного тракта (при парезе, после эндоскопического исследования), эмфиземы мягких тканей, инородных металлических тел в тканях и металлических конструкций на теле пострадавшего (например, наложение аппаратов наружной фиксации при переломах костей таза) - снижают диагностические возможности РКТ. Большая лучевая нагрузка на пациента заставляет строго подходить к показаниям при исследовании в динамике.

Лапароцентез подкупает своей простотой, быстротой и эффективностью. Однако для его безопасного выполнения необходим некоторый опыт, т.к. в неумелых руках он может сам привести к травме подлежащей кишки, либо (при неправильной методике) к ложному заключению.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10