|
|
Заключение: Без структурных изменений
Диагноз: Железодефицитная анемия легкой степени. Лямблиоз. Пупочная грыжа.
Обоснование диагноза
В пользу диагноза «Железодефицитная анемия легкой степени» говорят такие факты как:
· жалобы на желтушность кожных покровов, извращение аппетита (мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис);
· общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон;
· снижение в периферической крови уровня гемоглобина, эритроцитов; качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия);
· снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците;
· снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;
· повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии следует проводить с анемиями другого генеза, а также с заболеваниями, течение которых сопровождается развитием анемии.
Признак
Железодефицитная анемия
В12-дефицитная анемия
Острый лимфобластный лейкоз
Этиология
1. Низкие запасы железа при рождении (недоношенность, анемия у матери, кровопотеря в перинатальном периоде и др.)
2. Алиментарые факторы (искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, вегетарианская пища, питание цельным коровьим молоком и др.)
3. Избыточные потери или потребление белка (острые и хронические инфекционные заболевания; кровопотери; подростки атлеты; ювенильные гормональные перестройки; токсические факторы и др.)
Дефицит витамина в питании (вегетарианство), наследственные нарушения (врожденный дефицит сорбции – внутреннего фактора Касла, транспорта и метаболизма витамина В12). Приобретенные дефекты абсорбции витамина в терминальном отделе подвздошной кишки при целиакии, квашиоркоре, маразме, регионарном илеите, множественном дивертикулезе тонкой кишки; дифиллоботриозе, резекциях желудка и подвздошной кишки.
Не установлена. Возможно, ретровирусы.
Патогенез
Недостаток железа - нарушение синтеза гемоглобина - снижение содержания гемоглобина в эритроцитах - гипоксия
Недостаток витамина В12 – неэффективный эритропоэз – появление в крови незрелых форм - гипоксия
Появление опухолевой клетки белой крови – создание лейкозного клона – вытеснение других ростковых элементов
Клинические проявления
Астеноневротический синдром. Общие жалобы.
Характерно извращение аппетита.
Характерно поражение кроветворения, ЖКТ, неврной системы (фуникулярный миелоз)
Интоксикационый синдром, геморрагический. Вторичный иммунодефицит. Поражение костной системы.
Изменения в ОАК
Снижение Hb, эритроцитов, цветового показателя. Анизацитоз с тенденцией к пойкилоцитозу. Шизоцитоз. Снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците.
Резкое снижение эритроцитов, гемоглобина. Цветовой показатель повышен. Макроциты (мегалоциты). Кольца Жабо. Снижение ретикулоцитов. Лейкопения. Гиперсегментированные нейтрофилы. Резкое преобладане мегалобластов.
Лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Бластные клетки.
Биохимеческое исследование крови.
Снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа;
повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови;
Повышение уровня непрямого билирубина, повышение содержание железа.
Специфических изменений нет. Для диагностики используют цитохимические реакции.
Изменения в костном мозге.
Снижение уровня сидеробластов.
Преобладание мегалобластов больших размеров с нежной структурой ядра как на ранних, так и на поздних стадиях созревания клеток.
Преобладание бластных клеток.
Лечение
Препараты железа
Парентеральное введение витамина В12
Полихимиотерапия
Прогноз
Благоприятный при своевременном лечении
Благоприятный при своевременном лечении
У 95% больных достигают ремиссии к концу первого месяца терапии.
Общие принципы лечения
1. Преимущественное назначение препаратов внутрь и редкость парентерального из-за побочных эффектов (аллергические реакции, постинъекционные абсцессы и флебиты, гипотензия, увеличение риска бактериальных инфекций вплоть до сепсиса, гемосидероз и др.);
2. Препараты закислого (двухвалентного) железа лучше всасываются, чем окислого (трехвалентного), а потому их давать предпочтительнее;
3. Суточная доза должна составлять по элементарному железу 5-6 мг/ кг; большие дозы не увеличивают эффективность лечения, но дают больше побочных эффектов (расстройства функции ЖКТ, вплоть до изъязвлений, стенозов, непроходимость; увеличение риска кишечных инфекций), суточную дозу препарата делят на 3 приема;
4. В первые несколько дней лечения для установления переносимости препарата доз может быть вдвое меньшей;
5. Длительность назначения железа в лечебной дозе должна быть не менее 3 мес., ибо на первом этапе это купирующая терапия, восполняющая уровень гемоглобина и периферические запасы железа (обычно около 1-1,5 мес.); на втором этапе необходимо восстановить тканевые запасы железа и на третьем – осуществить противорецидивные мероприятия;
6. Препараты железа надо давать в промежутке между едой и запивать их свежими фруктовыми или овощными соками (особенно хороши цитрусовые соки);
7. Нельзя запивать препараты железа молоком;
8. Одновременное назначение с препаратами железа оскорбиновой кислоты и витамина Е увеличивает эффект лечения;
9. Нет необходимости одновременно с препаратами железа назначать витамины В6 и В12, фолиевую кислоту – при отсутствии спецпальных показаний;
10. Показаниями для парентерального назначения препаратов железа являются:
· Наличие патологии кишечника с нарушенным всасыванием (синдромы мальабсорбции, энтериты, язвенно-некротический энтероколит);
· Непереносимость принимаемых внутрь препаратов железа
Суммарная доза препаратов железа для парентерального введения на курс лечения (в мг) равна:
М*(78-0,35*Hb)
где Hb – уровень гемоглобина больного в г/л;
М – масса больного в кг;
Препарат вводят вначале в дозе 25 мг и далее через каждые 3 дня по 50 мг; после окончания курса необходимо назначить препараты железа внутрь.
Лечение.
1. Режим – общий
2. Диета № 15
3. Ферротерапия
· Курсовая доза 20*(78-0,35*68)*20*0,4=1084 мг
· Препарат Ferrum-lec
· Первая инъекция 25 мг внутримышечно, последующие инъекции по 50 мг внутримышечно через день № 21
4. Витаминотерапия:
· Sol. Thiamini 2,5%-0,5 ml № 10 по 0,5 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В6
· Sol. Руridoxini 5%-1,0 ml № 10 по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно через день, чередуя с витамином В1
· Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. По 20 капель 1 раз в день через день.
5. Антигельминтная терапия
· Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней.
Дневник
Дата
Состояние больного
Лечение
8.11.2001
. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Мать отмечает улучшение аппетита.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лямблиоз. Пупочная грыжа.
Рекомендовано: продолжать лечение.
· Ferrum-lec 1,0 мл внутримышечно
· Sol. Thiamini 2,5% - 0,5 ml внутримышечно
· Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. по 20 капель 1 раз в день
· Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней
9.11.2001
. Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс удовлетворительных свойств, с частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм рт. ст.
Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез адекватный.
Диагноз: Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Лямблиоз. Пупочная грыжа.
Рекомендовано: продолжать лечение.
· Sol. Руridoxini 5%-1,0 ml по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно
· Sol. Тосоpheroli асеtatis oleosa 5%-10 ml. по 20 капель 1 раз в день
· Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней
Эпикриз
Л-ев Иван, 5 лет, поступил в ОДКБ 22 октября с жалобами на желтушность кожных покровов, извращение аппетита (мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис), слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон. В анализах крови была выявлена анемия со снижением гемоглобина до 68 г/л, эритроцитов – до 2,9*1012 в литре; также качественные изменения эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия). Учитывая снижение среднего содержания гемоглобина в 1-ом эритроците, снижение в биохимическом анализе крови уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови был поставлен диагноз «Железодефицитная анемия тяжелой степени» и начата ферротерапия (Ferrum-lec, курсовая доза 1080 мг, первая инъекция 25 мг внутримышечно, последующие инъекции по 50 мг внутримышечно через день № 21). Кроме того, в анализе кала были обнаружены цисты лямблий, по поводу чего была назначена противогельминтная терапия.(Metronidazoli 0,25 по 1/2.таблетки 2 раза в день в течение 7 дней). Также проводилась витаминотерапия (В1, В12, Е). Лечение получает, динамика положительная (повышение уровня гемоглобина до 95 г/л, улучшение общего самочувствия). Прогноз для жизни и для заболевания благоприятный.
Рекомендации
1. Наблюдение участковым педиатром под контролем общего анализа крови.
2. Продолжить прием железосодержащих препаратов в течение 3-4 недель после нормализации уровня гемоглобина для восстановления тканевых депо организма.
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.