1) у взрослых переливание одной дозы эритроцитарной массы увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит - на 2-3%;
2) переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию гемоглобина на 30 г/л, а гематокрит - на 10%.
В зависимости от характера выполненной операции и индивидуальных особенностей пациента в каждом конкретном случае может иметь место специфическое течение послеоперационного периода. Вместе с тем в подавляющем большинстве требуется применение довольно типичных, стандартизированных приемов. В частности, больным, доставленным из операционной с компенсированными и субкомпенсированными нарушениями дыхания, сразу же следует придать возвышенное положение в кровати (положение Фовлера), обеспечить подачу увлажненного кислорода через носовой катетер, проводить дыхательные упражнения и стимулировать кашель, устранить болевой синдром и быть готовым к возобновлению ИВЛ.
С окончанием операции и общей анестезии аналгезия не должна прекращаться. Традиционное использование наркотических анальгетиков в абдоминальной хирургии имеет свои ограничения в связи с неблагоприятными эффектами опиатов и опиодов на сфинктерный аппарат пищеварительного тракта, рвотный центр, развитие седации, которая может смазать начальные клинические признаки осложнений. Предпочтение отдается препаратам ненаркотического ряда в сочетании с антигистаминными средствами (супрастин, пипольфен) или с нейролептиком (дроперидол). Они не угнетают самостоятельного дыхания, моторику кишечника, их можно вводить внутримышечно и внутривенно. Антигистаминные препараты и нейролептики снимают психическое напряжение больного и таким образом купируют эмоциональный компонент послеоперационной болевой реакции.
Использование комбинации ненаркотических анальгетиков со спазмолитиками (анальгин + но-шпа) или так называемых спазмоаналгетиков (баралгин) позволяет подавить соматический и вегето-висцеральный компоненты послеоперационной боли. Решающее правило - болеутоляющий препарат должен вводиться до того, как у больного возникнет ощущение сильной боли в ране.
Наиболее рациональным способом обезболивания после операций на верхнем этаже брюшной полости в ближайшем периоде послеоперационного наблюдения является пролонгированная эпидуральная блокада через постоянный катетер, установленный на уровне Тh7-Тh9. При фракционном введении 2% раствора тримекаина (лидокаина) в дозе 80-100 мг каждые 2 ч достигается идеальное болеутоление. Симпатолитический эффект эпидуральной блокады способствует улучшению кровообращения в стенке кишки, восстановлению реабсорбции в ней и моторики. Снятие болевого раздражения с брюшины способствует ранней активизации больного, увеличению дыхательной экскурсии грудной клетки; облегчает откашливание, предупреждает развитие легочных осложнений.
Независимо от используемого метода обезболивания всем больным должна проводиться планомерная респираторная терапия, включающая периодическое использование парокислородных ингаляций, сеансы дыхания под постоянным положительным давлением (при котором упор делается на выдох с сопротивлением), поощрение двигательной активности (самостоятельные повороты больного в постели с первых часов после операции) с разрешением вставать с постели уже на утро следующего дня после операции.
Следует учитывать, что наличие назогастрального или назоинтестинального зонда может способствовать скрытой аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого с последующим развитием назокомиальной пневмонии. Поэтому хотя обычно после травматичных операций зонды удаляют на 3-5 сутки, в каждом конкретном случае это необходимо осуществлять индивидуально. Объем и характер отделяемой по зонду жидкости подлежит точному учету.
Обеспечение адекватной гидратации пациента является важной задачей послеоперационного периода. Сбалансированная инфузионно-трансфузионная терапия направляется на коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния. Под контролем клинических и биохимических показателей общий объем инфузии в первые сутки после операции может составлять в среднем 2,5-3,0 л (30-35 мл/кг МТ больного). Контроль ее эффективности осуществляется по ЭКГ и данным лабораторного мониторинга концентрации основных электролитов в плазме крови (K, Ca, Cl), темпу диуреза (не менее 50 мл/ч за первые 18-20 ч). При необходимости ранней детоксикации с помощью форсированного диуреза доза инфузионных сред должна быть увеличена не менее чем в 2 раза за счет использования кристаллоидных сбалансированных по составу растворов и коллоидных плазмозаменителей.
Практически любая брюшная операция в той или иной степени нарушает функцию пищеварительного тракта. Наряду с этим могут возникать сдвиги водно-электролитного обмена различной степени тяжести. Операционная травма, воздействие физических факторов внешней среды (температура воздуха, влажность) на богатую рецепторами брюшину ведут к развитию расстройств кровообращения в микрососудистом русле стенки желудочно-кишечного тракта. После закрытия брюшной полости в ней сохраняется некоторый объем воздуха, всасывание которого происходит медленно (на 3-5 день).
Ведущее значение в угнетении двигательной функции желудка и кишечника в ближайшие 2-3 дня после операции отводится повышению тонуса симпатического отдела нервной системы с увеличением синтеза и выброса катехоламинов. При операциях на органах живота длительность послеоперационного угнетения перистальтики зависит от объема, травматичности и продолжительности хирургического вмешательства. При нетравматичных операциях небольшого объема (аппендэктомия, грыжесечение и пр.) кишечный пассаж приостанавливается не более чем на 48 ч. Если к этому времени кишечная функция еще не полностью восстановлена, то она достаточна для обеспечения всасывания не только пищеварительных секретов, но и вводимой в желудок воды. При крупных вмешательствах угнетение моторики желудочно-кишечного тракта может продолжаться несколько дней. Оно становится довольно значимым при операциях в гепатодуоденальной зоне (12-ти перстная кишка, печень, желчные пути) и приобретает особую остроту при хирургических вмешательствах на тонкой и толстой кишке, при гастрэктомиях и др.
Предупреждение пареза предусматривает создание длительной симпатической блокады, которая может быть обеспечена использованием ганглиолитиков (бензогексоний в дозе 0,2 мг/кг МТ больного вводят внутривенно в операционной до лапаротомии, повторяют при необходимости по ходу операции через 3 ч, затем назначают внутримышечно 4 раза в сутки в течение 2-4 дней) или эпидуральной блокады.
При замедленном восстановлении перистальтики (по аускультации живота) и признаках нарастания пареза ганглионарную блокаду дополняют центральными симпатолитиками (аминазин в дозе 0,2 мг/кг МТ больного или бутироксан - 0,3 мг/кг). Их вводят с интервалом в 10-12 ч. Бутироксан (пирроксан) не вызывает побочных эффектов, присущих аминазину, поэтому его можно применять у больных с лабильной гемодинамикой и отчетливым гепатопривным синдромом.
Эффективность фармакологической блокады возрастает при ее сочетании с местными воздействиями: постоянной декомпрессией, кишечным лаважом, энтеросорбцией и ранним энтеральным питанием.
Для покрытия энергетической потребности, которая после операции возрастает до 10,5-14,5 мДж/сут (3000-3500 ккал/сут), вводят расчетные количества глюкозы, жиров, инсулина и комплекса витаминов. Послеоперационная нутриционная поддержка - необходимый компонент ведения таких больных. В первые послеоперационные дни ее обычно обеспечивают правильным проведением парентерального питания. Однако как только появляется возможность, следует переходить к энтеральному введению питательных смесей. При неосложненных заболеваниях и операциях средней тяжести больному можно разрешить пить с вечера дня операции с переходом на прием пюреобразной пищи на следующий день. После травматичных операций энтеральное введение глюкозо-солевого раствора (в официнальном варианте регидрона, глюкосола) в большинстве случаев можно начинать уже в первые послеоперационные сутки (через зонд, установленный в желудке или кишке, со скоростью 20-30 мл/мин). Это позволяет сократить внутривенную инфузионную нагрузку или даже полностью отказаться от нее без перехода на полное парентеральное питание.
В дальнейшем энтеральную нутриционную поддержку наращивают, переходя от мономерно-электролитных смесей к питательным полисубстратным (изокал, нутризон и др.) с обязательным увеличением (каждые 12 ч) концентрации смесей (5-10-20%).
С целью снижения секреторной активности желез пищеварительного тракта и защиты слизистой желудка и кишечника применяют антациды (альмагель) с блокаторами гистаминовых H2-рецепторов (гистодил по 600 мг в сутки, ранитидин, гастроцепин, циметидин в эквивалентных дозах). Антациды вводят дополнительно через 1 ч до достижения уровня рН желудочного сока 5,0 и выше. Надо учитывать, что после введении 300 мг препарата базальная секреция снижается на 95% в течение 5 ч.
Важным элементом ведения послеоперационного периода является профилактика тромбообразования. Ее осуществляют применением специфических (гепарин, нефракционированные гепарины) и неспецифических (повышение двигательной активности больных в пределах постели, бинтование конечностей, гемодилюция, реологически активные препараты и пр) мер.
Введение антибиотиков осуществляют на общих основаниях, учитывая вероятность загрязнения операционного поля вследствие специфики выполненной операции.
Течение послеоперационного периода у больных после спленэктомии может осложниться панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, содружественным и взаимосвязанным ателектазом легких и левосторонним плевритом, а также постспленэктомическими кровотечениями из пищеварительного тракта и ложа селезенки. Наиболее важными направлениями в интенсивной терапии таких пациентов являются: коррекция интраоперационной кровопотери, адекватное и эффективное обезболивание, коррекция системы гемостаза, контроль за количеством и характером отделяемого по дренажу, установленному в брюшной полости.
После операций на толстом отделе кишечника важным направлением является адекватное болеутоление, профилактика тромбоэмболических осложнений. Особое место должно занимать профилактическое применение антибактериальных средств. При этом необходимо учитывать, что нормальная микрофлора толстой кишки состоит из 20 постоянных и транзиторных штаммов аэробов и более чем 50 штаммов анаэробов. Основными возбудителями послеоперационных гнойных осложнений из аэробов является кишечная палочка, из анаэробов - бактероиды. Для антибиотикопрофилактики в хирургии толстой кишки часто применяют сочетания неомицина и канамицина с эритромицином, метронидазол в связи с его высокой эффективностью в отношении неклостридиальных анаэробов. Имеются данные о преимуществе парентерального введения метронидазола и канамицина перед пероральным.
При операциях по поводу паховых, небольших пупочных и эпигастральных грыж в большинстве случаев может проводиться обычная поддерживающая симптоматическая терапия. Пластические хирургические вмешательства при грыжах больших размеров сопряжены с неизбежным повышением внутрибрюшного давления, которое рассматривается как одна из ведущих причин возникновения осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. У таких больных особенное значение приобретает предоперационная подготовка. Она прежде всего должна предусматривать меры, направленные на максимальное опорожнение кишечника, тренировку и адаптацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем к повышенному внутрибрюшному давлению. В течение 7-10 суток назначают слабительные, утром и вечером - очистительные клизмы, а из пищевого рациона исключают мучные, крупяные блюда, картофель и хлеб. Опыт показывает, что у больных с грыжами больших и огромных размеров, нередко страдающих ожирением, запором и частичной кишечной непроходимостью, только продолжительными мероприятиями можно достичь максимального очищения кишечника, повышения степени вправимости грыжевого выпячивания, уменьшения объема живота и массы тела. Кроме того, перед операцией применяют тугое, возрастающее по интенсивности и продолжительности затягивание бандажем живота в сочетании с дыхательной гимнастикой. Продленная эпидуральная блокада в послеоперационном периоде с обеспечением адекватного обезболивания и определенного расслабления мышц живота облегчает адаптацию пациентов к новым условиям.
1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред.В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х
Страницы: 1, 2
