Лейкоциты 6,6х10 /л

Заключение: в общем анализе наблюдается незначительное повышение СОЭ, что может говорить о начале воспалительного процесса.

Общий клинический анализ мочи от 27.05.08г

Количество: 150 мл

Цвет: желтый

Прозрачность: полная

Белок: отрицательно

Лейкоциты: единичные в поле зрения

Эпителиальные клетки: 5-6 кл. в поле зрения

Слизь: ++

Заключение: в общем анализе мочи патологических отклонений не наблюдается.

Биохимический анализ крови от 27.05.08г:

Билирубин общий: 11,8 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Β-липоротеиды: 6,2

Холестерин 6,3 ммоль/л (3,0 – 6,3)

Сахар 5,2 ммоль/л

Диастаза крови 11,4 мг ч/мл (12 - 32)

Тимоловая проба: 2,0 Ед (0 - 5)

Мочевина: 6,3 ммоль/л (2,5 – 8,3)

Натрий сыворотки: 139 ммоль/л (136 +/- 7,6)

Калий сыворотки: 3,9 ммоль/л (3,96 +/- 0,47)

ПТИ 100% (80 - 100)

Фибриноген 2,44 г/л (2,5 – 3,0)

Общий белок 79,2 г/л (65 - 85)

Сиаловая проба 0,18 у.е. (дон. 0,100)

Сулемовая проба 1,9 мл (1,6 – 2,2)

АлАТ: 0,4 мкмоль/л (0,1 – 0,5)

АсАТ: 0,56 мкмоль/л (0,1 – 0,7)

Заключение: В биохимическом анализе крови выявлено повышение сиаловой пробы, что говорит о начале воспалительного процесса в организме.

Серологическое исследование экспресс реакция на сифилис отрицательная (от 27.05.08г)

ФГДС от 29.05.08г.

Пищевод и кардия без особенностей. В желудке слизь, очаговая атрофия. В нижней треть отделе гиперемия, в препилоричской зоне эрозии по 0,1 – 0,7 мм. Перистальтика активная, складки расправляются воздухом. Взята биопсия на Helicobacter pylori.

Заключение: очаговый атрофический гастрит, эрозивный гастрит.

Заключение: биопсии от 29.05.08г - инфицированность НР значительная ++++.

ЭКГ от 30.05.08г:

Заключение: Синусовая брадикардия, ЧСС 57 в’. Горизонтальное положение ЭОС, нагрузка на левый желудочек, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 30.05.08:

Печень: нормальных размеров, эхогенность не изменена

Желчный пузырь: состояние после холецистэктомии/

Общий печеночный проток: не изменен

Печеночные вены: не изменены

Воротная вена: не изменена

Селезенка: не увеличена, не изменена, однородна

Поджелудочная железа: не изменена, эхогенность диффузно повышена

Почка: определяется киста правой почки

Заключение: киста правой почки 29 мм, состояние после холецистэктамии.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 30.05.08г:

Заключение: со стороны органов дыхания, отделов сердца патологических изменений не выявлено.

Консультация хирурга: состояние после холецистэктамии (ЖКБ холецистэктамия).

Клинический диагноз и его обоснования

На основании проведенных дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования предварительный диагноз подтверждается:

Учитывая жалобы больной, анамнез заболевания, анамнез жизни, данные физикального обследования и анализируя данные дополнительных методов обследования: анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, говорит о наличии воспалительного процесса; снижение лимфоцитов – признак незначительного снижения иммунитета; биохимический анализ крови - повышение сиаловой пробы указывает на наличие воспалительного процесса. ФГДС – очаговый, атрофический эрозивный гастрит (что также может быть причиной развития хронического колита и привести к его обострению, т.к. остатки грубой не переваренной пищи могут раздражать слизистую толстого кишечника и приводит к развитию патологического процесса), можно подтвердить поставленный предварительный диагноз и поставить клинический диагноз:

Хронический колит, обострение. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный со значительной обсемененностью НР.

Иммунологический диагноз

Этиология и иммунопатогенез основного заболевания

Этиология:

Факторы вызывающие:

Возбудители кишечных инфекций (очень часто хронический колит развивается после перенесенных острых кишечных инфекций: дизентерии, сальмонеллеза, а также хронический колит могут вызвать гельминты простейшие)

Алиментарный фактор (однообразная, содержащая много белков и углеводов, лишенная витаминов пища; частое употребление трудноперивариваемых и острых продуктов; злоупотребление алкоголем)

Интоксикация: (экзогенные – отравления солями ртути, свинца, фосфора, мышьяка; эндогенные – уремия, печеночная недостаточность, гипертиреоз, болезнь Аддисона; при длительном, бесконтрольном применении лекарственных препаратов – слабительных, содержащих антрогликозиды, салицилаты).

Лекарственные препараты,

Аллергические факторы,

Выраженный дефицит ферментов,

Ионизирующие факторы (лучевая терапия, массивное рентгеновское облучение)

Ишемические факторы (у пожилых людей страдающих атеросклерозом, колит возникает вследствие нарушения кровообращения в сосудах брыжейки)

Воспалительные заболевания органов пищеварения (в результате постоянного раздражения слизистой оболочки толстой кишки продуктами неполного расщепления пищи – при атрофическом гастрите, панкреатите и т.д.).

факторы способствующие:

копростаз,

очистительные клизмы,

спаечные процессы,

долихосигма,

дивертикулярная болезнь.

факторы предрасполагающие:

наследственность

Патогенез

Нарушение нервной и гуморальной регуляции функций толстого кишечника – двигательная и тоническая дисфункция.

Нарушение секреции гастроинтестинальных гормонов, биогенных аминов, простогландинов.

Нарушение секреторной, экскреторной и всасывательной функции толстой кишки.

Дисбактериоз, вторичная ферментопатия, кишечная диспепсия, иммунные нарушения.

Нарушение функции иммунной системы, снижение функции Т-лимфоцитов, развитие аутоиммунных реакций, аутосенсибилизация.

Дифференциальный диагноз

Хронический колит следует дифференцировать с опухолями толстого кишечника, с неспецифическим язвенным колитом, панкреатитом. Для опухолей толстого кишечника характерно наличие «ранних» симптомов – «кишечный дискомфорт» боли.при левосторонней локализации опухоли неинтенсивные. Появляются также симптомы, как вздутие живота, чувства тяжести, распирания, тошнота, снижение аппетита, громкое урчание в животе через 4 часа после приема пищи. Будут запоры, чередующиеся с поносами с обильным зловонным стулом. Характерно появление патологических выделений (примесь крови, могут быть явные кровотечения). Затем появляются «поздние» симптомы: слабость, недомогание, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, анемия, лихорадка. При обтурации опухолью кишечника может развиться кишечная непроходимость. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско можно пропальпировать опухоль (но пальпацию необходимо проводить после полного опорожнения кишечника). Рак прямой и сигмовидной кишки (нижнего отдела) можно распознать при помощи пальцевого исследования.

Неспецифический язвенный колит.

Выделяют три ведущих синдрома, связанных с поражение кишки – диспепсический, геморрагический и болевой. Позже присоединяется общие симптомы: анорексия, тошнота, рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Начало может быть постепенным или острым. Если тотальное поражение толстого кишечника начало будет бурное, в течении 1 – 2 дней разворачивается выраженная клиническая картина. Также характерны внекишечные проявления: суставной синдром, узловатая эритема, жировая печень и т.д. НЯК, начинающийся медленно, клинически проявляется только ректальным кровотечением. Характерно учащение стула (может быть до 20 раз в сутки). Также может быть кровянистая слизь. Боли возникают у большинства больных при НЯК, чаще в левой половине живота, боль возникает через 20 – 30 минут после приема пищи. Затем эта связь болей с приемом пищи угасает.

Вследствие длительной диареи развивается гипонатремия, гипохлоремия, гипоальбуминемия. При рентгенологическом исследовании будет сглаживание или отсутствие гаустр (симптом «водопроводной трубы»).

Для хронического колита характерно: боли спастического, ноющего характера, могут быть опоясывающие, постоянные, уменьшающиеся после отхождения газов или опорожнения кишечника. Локализация болей зависит от локализации процесса (у должной больной боли в левой половине живота, т.к. страдает нисходящая ободочная и сигмовидная кишки). Также характерно чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота. Все эти клинические симптомы характерны и для вышеперечисленных заболеваний, но на основании данных объективного обследования и дополнительных методов, все вышеперечисленные заболевания можно исключить.

Лечение

І. Функциональная разгрузка кишечника:

-Диета №4. Полноценная регуляция стула возможна с помощью диет, содержащих достаточное количество пищевых волокон. При выраженном вздутии и болях в животе овощи и фрукты назначаются в вареном, хорошо измельченном и протертом виде. Используют вчерашний хлеб с добавлением отрубей, а также орловский, бородинский, ржаной хлеб до 350 г ежедневно. Используют борщи, свекольники, супы из сборных овощей с добавлением перловой крупы тщательно разваренной. Используют вареные рубленные запеченные куском мясо и рыба нежирных сортов; гарниры из овощей, запеканки из овощей, салаты из сырых овощей и фруктов, но они должны быть тщательно измельчены. Капуста белокочанная, зеленый горошек, фасоль разрешаются только в вареном виде и при хорошей переносимости. Всегда исключаются овощи богатые эфирными маслами: лук, редис, репа, грибы. Рассыпчатые каши из гречневой и пшеничной крупы, вареные на воде с добавлением молока – важная составная часть рациона. Назначают свежие ягоды, размоченные и в различных блюдах. Особенно рекомендуются чернослив, курага, инжир. Жиры рекомендуется добавлять в готовые блюда; используются сливочное и растительные масла. Общее количество фруктов и овощей до 700 г в день, летом можно до 1 кг, ежедневно выпивать не менее 1,5 – 2 литров любой безалкогольной жидкости, включая чай, компот, кофе.

-Систематическая двигательная активность: ходьба быстрым шагом в течение 1 часа без частых остановок, плавание в бассейне, регулярная гимнастика, ежедневный массаж передней брюшной стенки, которые желательно делать до завтрака в утренние часы.

-Ликвидация дефицита пищеварительных ферментов-

панкреатин, панзинорм.

Rp: Tab. Pancreatini obductae 0,25

D.S.: По 2 таблетки 3 раза вдень во время еды.

-Введение холинолитиков, ганглиоблокаторов.

Препараты, нормализующие моторную функцию кишечника. При спастической и гипермоторной дискинезии препаратами выбора являются дицетел 50-100 мг 3 раза в день за 30 минут до еды или дюспаталин 200 мг 2 раза в день, назначаемые на 3-4 недели. В ряде случаев эффективными оказываются спазмомен, бускопан, метацин и другие спазмолитики, назначаемые в общепринятой дозировке.

Rp: Dr.Buscopani 0,01 № 20

D.S. принимать по 1 драже 3 раза вдень оказывает выраженное избирательное, М – холинолитическое действие; является четвертичным аммониевым соединением, медленно всасывается из ЖКТ, не проникает через гематоэнцефалический барьер.

ІІ. Нормализация нарушенных функций кишечника:

-Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения дигестал – содержит полекриатин (0,2 мг), экстракт желчи крупного рогатого скота (0,025г) и гемицелмалоза (0,05г).

Rp: Dr «Digestalum» № 30

D.S.: Принимать по одной драже 3 раза в день во время еды.

-Прокинетические средства: метоклопромид. Специфические блокаторы дофаминовых рецепторов, серотониновых рецепторов. Оказывает регулирующее действие на функцию ЖКТ, тонус, и двигательную активность органов пищеварения усиливается, а секреция желудка не меняется.

Rp: Tab. Metoclopromidi 0.01 № 20

D.S принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

-Местноанастезирующие и спазмолитические препараты – новокаин оказывает Местноанастезирующие и спазмолитическое при спазмах гладкой мускулатуры кишечника.

Rp: Sol. Novocaini 0.01 № 20

D.S принимать по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

ІІІ. Уменьшение воспалительных и дистрофических явлений:

-местно микроклизмы (50 мл) с отваром ромашки, 0,3% раствором колларгола в течение 10 – 12 дней, затем масляные микроклизмы (масло облепихи, шиповника) – 10 дней. Оказывают местное противовоспалительное и заживляющее действие.

-антибактериальные препараты (энтеросептол, интестопан),

-физиотерапия УФО, УВЧ, диатермия).

ІV.Ликвидация дисбактериоза и гнилостно-бродильных процессов:

При избыточном бактериальном росте в кишечнике и при выявлении условно-патогенной микрофлоры лекарственная терапия дополняется назначением 2-3-х семидневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия (интетрикс, фуразолидон, нифуроксазид, сульгин и др. препараты в общепринятых дозировках) со сменой препарата в очередном курсовом лечении и последующим использованием пробиотиков (бифиформ, лакто - и бифидумбактерин и др.) и пребиотиков.

-бактерийные препараты: колибактерин 1-2 амп.х 2 р. за 30 мин. до еды 2-3 мес., бифидум-бактерин 1 амп.х 3 р., бификоп 1 фл.х 2 р. 1-2 мес.;

Rp: Bifidum bacterini 5 d

D.t.d. № 100

S.: 5 доз 3 раза в сутки 2 – 4 недели.

-антибактериальные препараты:

а) антибиотики широкого спектра действия (макролиды - 0,2 х 3-4 р.);

б) сульфаниламиды - фталазол, сульгин 1,0 х 3-6 р., бисептол, бактрим;

Rp: Tab. Phthalazoli 0,5 № 50

D.S.: По 2 таблетки через 4-6 часов 2-3 дня, затем по 1 таблетке в день – 2-3 дня.

в) нитрофурановые – фурадонин 0,5 х 3-4 р.:

Rp: Tab. Furadonini 0,5 N20

D.S.: По 1 таблетке 3-4 раза в день.

г) другие препараты – интестопан 1т. 4-6 р., энтеросептол, мекстаза, метронидазол:

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

D.S.: По 1 таблетке 3 раза в день после еды.

VІ.Стимуляция регенерации слизистой:

-гипербарооксигенотерапия,

-экстрат алоэ, ФИБС, метилурацил, неробол, гастрофарм, витамин"U", солкосерил, оксиферрискарбон.

Прогноз

Прогноз для полного выздоровления неблагоприятный, т.к. заболевания хроническое, его при своевременном лечении, соблюдении режима питания можно сохранить длительную ремиссию.

Прогноз для жизни благоприятный, если больная будет вести здоровый образ жизни, соблюдать все рекомендации врача и проводить медикаментозное лечение, чтобы избежать рецидива заболевания.

Использованная литература

1.     Трубников Г.В. «Методические основы познания терапии», Барнаул, 1997

2.     Никитин Ю.П. «Все по уходу за больным», Москва, 1999

3.     Окороков А.Н. «Лечение болезней внутренних органов», Витебск, 1997

4.     Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.

5.     Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.

6.     Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.

Страницы: 1, 2