Лечение интерфероном у этой категории больных можно проводить в рамках клинических испытаний при отсутствии симптомов ВИЧ-инфекции и выраженной иммуносупрессии (содержание CD4+ клеток более 500/мкл). При этом должны использоваться стандартные дозы препаратов. При условии тщательного мониторинга за уровнем CD4+ клеток и РНК ВИЧ возможно проведение комбинированного лечения: ИФН + рибавирин.
Перспективными являются исследования по безопасности и эффективности проведения антиретровирусной терапии в сочетании с терапией интерфероном у ВГС-ВИЧ коинфицированных пациентов. Их целью является разработка четких показаний к такой терапии, основанных на комплексе показателей: результатов пункционной биопсии печени, иммунного статуса, стадии ВИЧ-инфекции с учетом уровня вирусной нагрузки и генотипа ВГС.
Лечение хронического гепатита С у больных туберкулезом. Эффективность и безопасность лечения интерфероном хронического гепатита С у больных туберкулезом не изучена. Кандидатами на проведение интерферонотерапии по поводу хронического гепатита С в рамках клинических испытаний с использованием стандартных доз ИФН могут являться больные туберкулезом в стадии ремиссии, имеющие клинико-лабораторные и морфологические признаки активно текущего гепатита С.
Лечение хронического гепатита С у больных алкоголизмом и наркоманией. Условием назначения интерферонотерапии гепатита С может быть только полный отказ от употребления алкоголя. Терапия интерфероном лиц, продолжающих употреблять наркотики внутривенно, нецелесообразна из-за высокого риска реинфицирования и осложнений интерферонотерапии на фоне наркотизации. Условием назначения интерферона лицам, употреблявшим наркотики, может быть только полный отказ от приёма наркотиков и наличие 2-х месячного периода ремиссии от последнего употребления наркотика, отсутствие психической и физической зависимости, требующей лекарственной терапии, отсутствие депрессии.
Лечение указанных категорий пациентов должно проводиться с использованием стандартных доз ИФН.
Лечение хронического гепатита С у пациентов с патологией почек Принципиально отличаются подходы к назначению ИФН-терапии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на программном гемодиализе, в зависимости от планируемой трансплантации почки. У больных, которым не планируется пересадка почки, лечение ИФН назначается при наличии морфологически выраженных изменений в ткани печени, т.к. активность АЛТ не отражает в большинстве случаев активность ХГС. Пункционная биопсия печени у них проводится с учетом общепринятых противопоказаний. Пациентам с ХГС, которые находятся в ходе подготовки к пересадке почки, можно назначать ИФН без учета данных морфологического исследования печени, в стандартной дозе, после каждого сеанса гемодиализа, в рамках Протокола клинических испытаний. Применение рибавирина у этой категории больных противопоказано в связи с риском накопления метаболитов рибавирина в эритроцитах.
Больным, подвергшимся аллотрансплантации почек, назначать ИФН для лечения хронического гепатита С не рекомендуется, т.к. это может повысить риск отторжения трансплантата. У этой категории больных перспективным представляется изучение эффективности монотерапии рибавирином.
Лечение интерфероном хронического гепатита С у больных сахарным диабетом
Эффективность и безопасность применения препаратов ИФН для лечения гепатита С у больных сахарным диабетом, получающих инсулин, не изучена. У больных диабетом лечение интерфероном следует проводить с использованием стандартных доз в рамках клинических исследований. Противопоказанием к лечению интерфероном является декомпенсированный сахарный диабет.
Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С и гемофилией
Больным с тяжелой формой гемофилии проведение интерферонотерапии не рекомендуется (в связи с высоким риском образования гематом в местах инъекций). При гемофилии легкой и средней тяжести и наличии клинико- лабораторных показателей активности гепатита С в рамках клинических исследований возможно проведение ИФН-терапии с использованием стандартных доз препарата. Перспективным является изучение эффективности комбинации ИФН + рибавирин. Пункционная биопсия печени пациентам с гемофилией не проводится.
Лечение интерфероном больных хроническим гепатитом С с онкологическими заболеваниями. Лечение хронического гепатита С у пациентов с онкологическими заболеваниями может проводиться с использованием стандартных доз ИФН в рамках клинических исследований при соблюдении следующих условий: клинико-лабораторные и морфологические показатели активности гепатита С, ремиссия по основному заболеванию, отсутствие лучевой терапии или химиотерапии.
Беременность и гепатит С. Вопросы перинатальной (вертикальной) передачи ВГС-вирусной инфекции (от матери к плоду во время беременности) остаются пока не до конца изученными. Заражение ребенка возможно, если у матери имеется во время беременности и родов активная вирусная репликация. При этом в крови женщины обязательно обнаруживают РНК ВГС. Но даже в этих случаях вертикальный механизм передачи реализуется лишь в 4-10% случаях, т.е. большинство новорожденных не инфицируется во время беременности и родов.
Горизонтальная передача ГC-вируса возможна при тесных контактах матери и ребенка, особенно в первые месяцы жизни, и связана с микротравматизацией слизистых и кожных покровов. При отсутствии повреждения молочной железы (трещин) у родильниц ребенок может находиться на грудном вскармливании. Выявление анти-ВГС у беременной женщины не является показанием к искусственному прерыванию беременности или родоразрешению с помощью кесарева сечения.
Лечение гепатита С во время беременности этиотропными препаратами не проводится. При сроках обследования детей, родившихся от матерей с анти- ВГС, необходимо учитывать, что материнские анти-ВГС могут циркулировать в крови ребенка до 1,5 лет. Вследствие этого, не рекомендуется проводить раннее (до 1 года жизни) или частое обследование детей на анти-ВГС, т.е. выявление их до 1-1,5 лет может способствовать ложной диагностике гепатита С у ребенка. У большинства детей, рожденных от матерей с анти-ВГС, к 1,5 годам анти-ВГС исчезают. Спектр «открытых вопросов», требующих изучения. Главным, всё ещё не решенным, остаётся вопрос о создании вакцины против гепатита С и следующие вопросы: Клиника 1. Что является критерием полного выздоровления при остром гепатите С? 2. Какие факторы способствуют прогрессирующему и непрогрессирующему естественному течению процесса при ВГС-инфекции? 3. Возможно ли полное выздоровление после проведенной специфической терапии? 4. Каковы морфологические изменения у лиц со стабильной клинико- биохимической и вирусологической ремиссией - спонтанной и после лечения?
Диагностика 5. Каково значение антител к белкам, кодируемым различными зонами РНК ВГС при различных формах ВГС-инфекции? 6. Имеются ли и каковы они - новые диагностические признаки ОГС и ХГС в отсутствие желтухи ? III. Эпидемиология 7. Причины территориальной неравномерности распространения гепатита С? 8. Какова активность естественных путей передачи ВГС ? IV. Служба Крови 9. Каков остаточный риск инфицирования реципиентов компонентами крови доноров? V. Лечение 10. Несмотря на то, что индукторы интерферона и непарентеральная форма интерферона рекомендованы МЗ РФ к применению у больных ОГС и ХГС, участники конференции считают необходимым продолжение изучения эффективности этих препаратов в контролированных исследованиях. 11. Необходимо усовершенствовать и внедрить «унифицированные» карты мониторинга исследования» больных острым и хроническим гепатитом С, получающих лечение противовирусными препаратами.
|Можно рекомендовать в настоящее время | Необходимо изучать | |Острый гепатит С |Острый гепатит С | |3 млн МЕ альфа-ИФН трижды в неделю в течение|Оптимальная схема и длительность | |6 мес. |ИФН-терапии (ежедневное введение, | | |более 6 мес.). | |Хронический гепатит С |Хронический гепатит С | |Стандартная монотерапия ?- интерфероном - 3 |Исследование новых схем | |млн МЕ трижды в неделю у больных с |монотерапии ИФН (ежедневное | |благоприятными для эффективности |введение, повышение дозы). | |прогностическими признаками в течение 12 | | |мес., если РНК ВГС перестаёт обнаруживаться | | |через 3 мес. от начала лечения. | | |Комбинированная терапия а-ИФН-3 млн МЕ |Исследование эффективности | |трижды в неделю с ребетолом 1000-1200 мг. |комбини-рованной терапии у | |Ежедневно для следующих категорий больных: |категории «неответивших» на | |1. Не получавших ранее ИФН-терапии. |ИФН-терапию. | |2. С рецидивом после отмены ИФН-терапии. | | | |Изучение эффективности | | |парентеральных форм а-ИФН у детей.| | |Изучение эффективности и | | |безопасности новых препаратов, не | | |утвержденных для лечения ГС | | |(иммуномодуляторов, | | |противовирусных, биодобавок и | | |т.п.). | | |Изучение эффективности | | |комбини-рованной терапии а-ИФН с | | |ремантадином. | | |Изучение эффективности и | | |безопасности этиотропной терапии | | |ХГС у лиц: | | |-с аутоиммунными нарушениями; | | |-с тяжелыми сопутствующими | | |заболе-ваниями; | | |-с микст-гепатитами (B и D); | | |-у ВИЧ-инфицированных. | |Цирроз печени |Цирроз печени | |Длительная монотерапия ИФН при условии |Изучение эффективности | |сохранения положительного биохимического |комбинированной терапии а-ИФН с | |ответа во время лечения. |рибавирином. | |УДХК в случаях развития холестаза. | |
Современное лечение хронических гепатитов и циррозов печени основывается на следующих основных направлениях: этиологическом (устранение или подавление причины заболевания); воздействии на механизмы, которые обусловливают прогрессирование патологического процесса; коррекции нарушений, связанных с изменением функции печени; уменьшении выраженности болезненных симптомов и терапии (профилактике) осложнений.
При диффузных заболеваниях печени, как и при всяком патологическом процессе, показан ряд общих мероприятий. В строгом постельном режиме большинство больных не нуждаются, за исключением выраженных признаков обострения (отчетливого холестаза, повышения активности аланинтрансаминазы более чем в 4-5 раз в сыворотке крови по сравнению с нормой). Состав диеты у больных довольно широк. Полностью должен быть исключен алкоголь, в период обострения ограничиваются копчености, жареные блюда, тугоплавкие жиры (сало). Вместе с тем, жиры являются естественным желчегонным средством, и поэтому их доля в суточном рационе (масло, маргарины) должна составлять около 35% от общей калорийности. Количество белка (растительного и животного) рекомендуется в пределах физиологической нормы (80-100 г/сутки), а углеводов - 400- 500 г/сутки.
При прогрессирующей печеночной недостаточности суточный рацион белка уменьшается до 40 г/сутки. Количество поваренной соли при задержке жидкости (портальная гипертензия) ограничивается до 2 г/сутки. Наличие холестаза существенно ограничивает усвоение жирорастворимых витаминов (A, D, Е). Кроме того, при диффузных заболеваниях печени повышена потребность в витаминах С, В6, В12, что необходимо учитывать при разработке индивидуальной диеты.
Длительное время этиотропная терапия хронического гепатита и цирроза печени была затруднена. Это было связано с тем, что не было достаточно данных о причинах развития этих заболеваний. Только в 1994 году ведущими гепатологами было предложено одним из основных классификационных принципов при диффузных заболеваниях печени считать этиологический. В настоящее время установлено, что ведущим этиологическим фактором в развитии хронического гепатита и цирроза печени являются гепатотропные вирусы (В, С, D, G) с парентеральным путем их передачи. Причина аутоиммунного гепатита как самостоятельного заболевания пока еще недостаточно ясна. Механизм его развития связан с реакциями в иммунной системе, связанными с образованием аутоантител (против микросомальных антигенов клеток печени, их ядер и белков, специфических для печени). Злоупотребление алкоголем рассматривается как возможная причина острого гепатита, жировой дистрофии печени и цирроза печени. Наркотики и некоторые лекарственные вещества, если и могут иметь самостоятельное этиологическое значение в развитии хронических диффузных заболеваний печени, то сравнительно редко. Важно отметить, что алкоголь, наркотики и ряд лекарств могут способствовать развитию вирусной инфекции и содействовать при этом прогрессированию патологического процесса в печени.
Страницы: 1, 2, 3, 4
