Патогенез: непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии, токсико-аллергический механизм. В основе первичного билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз, возникающий в ряде случаев после инфекционного гепатита или в результате токсико-аллергического действия некоторых лекрств. При вторичном билиарном циррозе печени имеют значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит. При всех видах цирроза развиваются дистрофия и некробиоз гепатоцитов, выраженная мезенхимальная реакция, разрастание соединительной ткани, вследствие чего нарушаются дольчатая структура печени, внутрипеченочный кровоток, лимфоток, отток желчи, нарушение внутрипеченочного кровотока вызывает гипоксию и усиливает дистрофические измененияв паренхиме печени. Характерна также узловая регенерация гапатоцитов.

По морфологическим и клиническим признакам выделяют циррозы – портальные, постнекротические, билиарные (первичные и вторичные), смешанные. По активности процесса – активные, прогрессирующие, и неактивные. По степени функциональных нарушений – компенсированные и декомпенсированные.

Симптомы, течения. Для цирроза печени характерны уплотнения печени (наряду с увеличением или уменьшением размеров), сопутствующая спленомегалия) увеличенная плотная с закругленным краем селезенка, симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, которое может быть установлено при гастроскопии), желтуха. Нередки боли в области печени, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической работе, диспепсические явления, кожный зуд обусловленный задержкой выделения с желчью и накоплением в тканях желчных кислот. При осмотре больного, как правило, выявляются характерные для цирроза "печеночные знаки": сосудистые телеангеэктазии, эритемоладоний ("печеночные ладони"), "лаковый" малинового цвета "печеночный язык". Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин – гинекомастия, нарушение роста волос и на подбородке и на коже подмышечных впадин.

Постнекротический цирроз развивается в результате обширного некроза гепатоцитов (чаще у больных, перенесших тяжелую форму вирусного гепатита). При этом варианте цирроза печень умеренно увеличена или уменьшена, характерные признаки печеночной недостаточности выражена слабость, снижена трудоспособность, в крови определяется гипопротеинемия, гипофибриноинемия, гипопротромбинемия, нередки признаки геморрагического диатеза.

Портальный цирроз возникает после вирусного гепатита, в результате алкоголизма, недостаточности питания, реже – вследствие других причин. Его особенностью является массивное разрастание в печени соединительнотканных перегородок, затруднение кровотока по внутрипеченочным разветвлениям воротной вены. Ведущие клинические симптомы обусловлены портальной гипертензией, наблюдается рано возникающий асцит, варикозное расширение вен  пищевода и кардиального отдела желудка. Наиболее частыми осложнениями являются профузные пищеводно-желудочные и повторные геморроидальные кровотечения.

Билиарный цирроз возникает на фоне длительного холестаза и проявляется рано возникающими желтухой, гипербилирубинемией, кожным зудом, нередко лихорадкой, в ряде случаев с ознобами. В сыворотке крови повышеатся содержание щелочной фосфотазы и холестерина, нередко альфа-2 и бета-глобулинов.

Смешанный цирроз, наиболее часто встречающийся, имеет общие клинико-лабораторные проявления всех трех перечисленных выше форм.

Компенсированный цирроз характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и при наличие характерных для цирроза клинико-лабораторно-морфологических изменений с сохранением основных функций печени.

Декомпенсированный цирроз проявляется общей слабостью, желтухой, портальной гипертензией, геморрагическими симптомами, лабораторными изменениями, свидетельствующими о значительном снижении функциональной способности печени.

Течение при неактивном циррозе медленно прогрессирующие, при активном, быстро прогрессирующие, (в течении нескольких лет); выражены клинические и лабораторные проявления в активности процесса. Терминальный период болезни независимо от формы цирроза характеризуется прогрессированием признаков функциональной печеночной недостаточности с исходом в печеночную кому.

Цирроз печени несет тяжелые осложнения – печеночные колики, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, способствует формированию рака печени. Прогрессируя, цирроз приводит к развитию "сморщенной" печени неспособной выполнять свои функции.

Достоверность диагноза цирроза, а также уточнение клинико-морфологической формы заболевания обеспечиваются пункционной биопсией печени. В сомнительных случаях с диагностической целью применяют лапарозкопию, силенопортотографию, ангиографию.

Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении осложнений – в стационаре желательно гастроэнтерологического профиля. Назначается постельный режим, диету №5 (физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров, в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Противопоказаны продукты богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой кислотой и продуктами окисления жиров возникающими при жарение. Блюда готовят отварными, запеченными изредка – тушенными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассируют. Исключены очень холодные блюда. Режим питания 5-6 раз в день. При усилении активности процесса показаны глюкокортикоиды (преднизолон 15-20 мг. в сутки). При варикозном расширении вен пищевода дополнительно используют вяжущие и антацидные препараты. При асците – бессолевая диета, диуретики, спиронолактоны, при отсутствии эффекта парацентез. При выраженной гипоальбуминемией вливают плазму  внутривенно, альбумин. При декомпенсированном циррозе показаны гидролизаты печени (сиренар), витамины В1, В6, кокарбоксилаза, липоевая и глутаминовая кислоты, при первых признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка и проводят лечение печеночной недостаточности, геморрагического синдрома корригируют нарушение вводно-солевого обмена. Для уменьшения зуда назначают холестеромин, связывающий желчные кислоты в кишечнике и препятствующий их обратному всасыванию.

При билиарном циррозе осложненном холангитом и печеночной недостаточности показаны антибиотики широко спектра действия (тетрациклин), при вторичном билиарном циррозе – хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавлени общего желчного протока.

При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода – голод, остановка кровотечения тампонадой с помощью специального зонда с двумя раздуваемыми баллонами или введения через эзофагоскоп в кровоточащие вены коагулирующих препаратов, назначении викасола, капельное внутривенное введение питуитрина, в тяжелых случаях срочное хирургическое лечение.

При неактивном циррозе необходимо диспансерное наблюдение не реже двух раз в год; показаны диета №5, регулярное 4-5 разовое питание, ограничение физических нагрузок. Запрещаются алкогольные напитки. Полезны ( 1-2 раза в год) курсы витаминотерапии, лечение сиренаром, при портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода и упорным, неподдающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем портокавальный анастомоз. Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.

Уход за больными

Ряд мероприятий по уходу является общим для больных различными заболеваниями (общий уход). Особые методы ухода – специальный уход.

Санитарную обработку больного проводят при поступлении в приемное отделение, а затем каждые семь дней со сменой белья. Уход за кожей: больных которые находятся на постельном режиме и не могут принимать гигиенические ванны или душ, протирают губкой или лучше полотенцем, смоченным теплой водой или дез. раствором (камфорный спирт, водка, 40-50% этиловый спирт, одеколон, столовый уксус). Хорошо обезжиривает кожу смесь разбавленная водой 1:1 спиртом или водки с шампунем (несколько граммов шампуня на 0,5 литра водки или разбавленного спирта). Перед обтиранием под больного подкладывают клеенку: смоченное водой или одним из указанных растворов полотенце слегка отжимают и протирают кожу, обращая особое внимание на обработку складок подмышечных впадин, межпальцевых промежутков ног, промежностей. Кожу после протирания вытирают досуха.

Больных страдающих недержанием мочи и кала, а также находящихся на постельном режиме необходимо подмывать 2 раза в день. Для этого следует приготовить теплую воду или слабый раствор перманганата калия в кружке Эсмарха с резиновой трубкой и зажимом или кувшине а также судно, клеенку, корнцанг, и ватные тампоны. При опрелости в паховых складка кожу смазывают подсолнечным маслом, вазелином, детским кремом. При мокнутии можно воспользоваться тальком, детской присыпкой и т.д. Покраснение кожи на  крестце или др. местах обычно подвергающихся давлению часто является признаком начинающегося пролежня. Места покраснения обрабатывают камфорным спиртом, разрезанным на 2 половины лимоном, обмывают холодной водой.

При развитии пролежня его обрабатывают крепким раствором перманганата калия, для стимуляции образования грануляций применяют – каротолин, солкосерил, повязки с медом, а также мазь Вишневского и др. мази.

С целью профилактики пролежня кожу ежедневно протирают антисептическими растворами, больного кладут на резиновый круг, покрытый хлопчатобумажной салфеткой. При недержании кала и мочи используют резиновое судно. После использования его моют с мылом и дезинфицируют 1% раствором хлорамина.

Крайне важно менять положение тела больного, часто поворачивая его с бока на бок, на спину, на живот.

Важнейшее значение для профилактики пролежней имеет состояние постельного и нательного белья. Белье меняют не реже одного раза в неделю. Существует 2 основных способа смены постельного белья (простыни). Например можно скатать использованную простыню валиком со стороны головы и ног больного, после чего осторожно вынуть из под него. Чистую простыню, также скатанную валиком с двух ее концов, подкладывают под таз больного и расправляют к голове и ногам.

При смене нательного белья у тяжелобольных осторожно захватывают край рубашки, находящейся между телом больного и постелью и подтягивают его к шее в виде рыхлого жгута. Больного просят поднять руки и снимают рубашку сначала через голову, а затем с рук.

Стрижку ногтей на руках и ногах производят маленькими ножницами. После использования ножницы протирают спиртом. 3% карболовой кислотой или 0,5% раствор хлорамина.

Общий уход за глазами сводится к промыванию тампоном, смоченным 3% раствором борной кислоты от наружного угла к внутреннему.

Уход за полостью рта, после приема пищи с помощью ватного шарика смоченного раствором перманганата калия, борной кислоты или кипяченной водой удаляют остатки пищи, оставшиеся на слизистой полости рта и зубах. Марлевым тампоном протирают язык и зубы, после чего больной прополаскивает рот.

Уход за лихорадящими больными имеет свои особенности. Во время озноба больного нужно укрыть дать горячее питье обложить грелками. Грелку емкостью 1-1,5 л заполняют на ¾ ее объема. Грелку вытирают полотенцем  переворачивают вниз пробкой для проверки герметичности оборачивают пеленкой и прикладывают к больному. Уход за лихорадящими больными включает в себя частое изменение температуры тела определение частоты пульса и дыхания, А.Д.

Уход при рвоте. Если больной может сидеть то его нужно усадить, вынуть изо рта зубные протезы прикрыть шею и грудь клеенкой поднести к подбородку лоток или поставить тазик. Лежачаму больному поворачивают голову набок и по возможности опускают ее чуть ниже края кровати подкладывают полотенце. Во время рвоты нельзя оставлять больного; необходимо следить за тем, чтобы не произошла аспирация рвотными массами. После рвоты больному предлагают прополоскать рот теплой водой, вытирают губы. Тяжело больным протирают рот ватным шариком, смоченным слабым раствором борной кислоты, перманганата калия или водой.

Режим назначают в зависимости от характера заболевания и тяжести состояния больного. При постельном режиме больной не должен покидать своей постели и все процедуры осуществляет персонал учебного учреждения или родственниками больного. При полупостельном режиме больному разрешается ходить в туалет, умываться, принимать пищу за прикроватным столом. При общем режиме больной может ходить.

При заболевании печени и желчных путей следует обращать внимание на цвет мочи, кала, кожного покрова и слизистых оболочек. Нарушение диеты и повышенная физическая активность чаще всего ухудшают течение заболевания печени. При циррозе печени и асците значительно ограничивают прием поваренной соли. Если желтуха сопровождается сильным зудом протирают кожу 1% ментоловым или салициловым спиртом, назначают антигистаминные средства.

Список использованной литературы

1.            Энциклопедический справочник медицинской сестры, фельдшера, акушера / под редакцией В.И. Бородулина – 1999 г.

2.            Советы практического врача / под редакцией А.А. Лекарева – 1994 г.

3.            Справочник практического врача / под редакцией Ю.Е. Вельтищева, Ф.И. Комарова, С.М. Навашина и др. – 1992 г.

4.            Справочник мед. сестры – М.: Изд-во ЭКСМО – Пресс, 2001 г.

5.            Анатомия человека: Учебник / Самусев Р.П., Селин Ю.М. – 1990 г.

6.            Современный справочник мед. сестры – автор составитель Н.Б. Садикова – 2002 г.

Страницы: 1, 2