Может сопровождаться внутри гипертрофической папиллой и снаружи - геморроем или выпячиванием заднего прохода; 2. Пальцевое исследование, как правило, произвести не удается из-за резкой боли
Лечение. Консервативное лечение включает: 1. Диету, преимущественно кисломолочно-растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков; 2. Сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые, ультрапрокт, микроклизмы с облепиховым маслом. Оперативное лечение предпринимают в случае хронического течения, когда трещина превращается в незаживающую, окруженную рубцом язву со сторожевым бугорком и пектенозом, сопровождающуюся выраженным спазмом сфинктера, и когда консервативная терапия бесперспективна. Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. При необходимости выполняют заднюю дозированную или боковую подкожную сфинктеротомию.
Парапроктит. Различают острый и хронический парапроктит - абсцессы параректальной области и свищи, идущие от прямой кишки и открывающиеся на коже перианальной области.
Этиология. Большинство свищей и абсцессов аноректальной области по своей природе бывают криптогландулярными. Острое (криптит, папиллит) или хроническое (при геморрое и анальной трещине) поражение анальных крипт в зоне зубчатой линий прямой кишки ведет к проникновению инфекции (чаще по ходу анальных желез) в клетчаточные пространства таза. Классификация абсцессов: По глубине: 1. Глубокие абсцессы, располагающиеся над m.levator ani
- пельвиоректальные
- подслизистые 2. Поверхностные - под m.levator ani:
- подкожные
- ишиоректальные Симптомы: 1. Постоянные боли 2. Затруднения при дефекации, при ходьбе 3. Пальцевое исследование очень болезненно, часто в связи с болезненным спазмом невозможна 4. Повышенная температура (субфебрилитет) и недомогание Диагностика: Пальцевое исследование прямой кишки - основной метод.
После вскрытия или спонтанной перфорации абсцесса образуется свищ, открывающиеся в заднепроходной канал или наружу от заднего прохода. Классификация: 1. полные свищи - свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области, 2. неполные свищи - открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или перианальную области и заканчиваются слепо. По отношению к сфинктеру: 1. Экстрасфинктерные (канал свища не проходит через анальный сфинктер) 2. Интрасфинктерные (свищ проходит через мышцу) Симптомы: 1. При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной области 2. Боли при дефекации, могут быть постоянные боли 3. Иногда субфебрилитет
Диагностика: 1. Симптомы 2. Пальцевое исследование 3. Фистулография
Лечение острого парапроктита. 1. Основное лечение - хирургическое. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Промедление ухудшает не только общее состояние больного, но и прогноз, так как чревато опасностью распространения гнойного процесса, разрушением мышечных структур анального сфинктера, тазового дна и стенок прямой кишки. 2. Операция: вскрытие и дренирование абсцесса, ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки.
Лечение хронического парапроктита и свищей: 1. Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция Габриэля. 2. При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой.
Опухолевые заболевания прямой толстой кишки.
Эпидемиология.
Колоректальный рак составляет 15% от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей все локализаций, и 30% из этого числа составляет рак прямой кишки. Каждый год в США отмечается около 150 тысяч новых случаев колоректального рака. Большинство пациентов с раком прямой кишки старше 50 лет. У лиц с семейным полипозом толстой кишки и неспецифическим язвенным колитом рак прямой кишки может развиваться раньше. Средний возраст возникновения рака прямой кишки - 60 лет. Некоторые авторы указывали, что рак правых отделов толстой кишки встречается чаще, однако по данным Рh.Rubin это связано с тем, что 50% диагнозов колоректального рака ставится на основании ректороманоскопии. 24% колоректального рака приходится на восходящую ободочную кишку, 16% - поперечно ободочную кишку, 7% - на нисходящую кишку, 38% - на сигмовидную, 15% - прямую кишку.
Факторы риска возникновения колоректального рака:
Диета 1. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Это процесс способны стимулировать соли желчных кислот. Природные витамины А,
С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощенный канцерогены. 2. Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев. 3. Высока частота колоректальных карцином среди работников абсестных производств, лесопилок.
Генетические факторы: Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.
Прочие факторы риска. 1. Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет
(10% риск). 2. Болезнь Крона 3. Рак, аденома толстой кишки в анамнезе 4. Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли. 5. Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе. 6. Синдромы семейного рака. 7. Иммунодефициты.
Классификация по Dukes.
Слизистая
Подслизистая Мышечный слой
Сероза
Лимфатические узлы
ТNM классификация. |Т |Первичная опухоль | |ТХ |Недостаточно данных для оценки первичной опухоли | |Тis |Преинвазивная опухоль не определяется | |Т1 |Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой | |Т2 |Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки | |Т3 |Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных | | |участков ободочной и прямой кишок | |Т4 |Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно | | |распространяется на соседние органы и структуры |
Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы, например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.
N Регионарные лимфатические узлы.
|NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов | |N0 |Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов | |N1 |Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических| | |узлах | |N2 |Метастазы в 4 и более периколических или периректальных | | |лимфатических узлах | |N3 |Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из | | |указанных сосудов |
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям. | | | | |По Dukes | | Стадия 0 |Тis |N0 |М0 | | |Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |А | | |Т2 |N0 |М0 | | |Стадия 2 |Т3 |N0 |М0 |В1 | | |Т4 |N0 |М0 | | |Стадия 3 |Любая Т |N1 |М0 |С1 | | |Любая Т |N2, N3 |М0 | | |Стадия 4 |Любая Т |Любая N |М1 | |
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4 N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)
Анальный канал. |Т |Первичная опухоль | | |ТХ |Недостаточно данных для оценки | | | |первичной опухоли | | |Т0 |Первичная опухоль не | | | |определяется | | |Тis |Преинвазивная карцинома | | |Т1 |Опухоль до 2-х см в наибольшем |[pic] | | |измерении | | |Т2 |Опухоль до 5 см в наибольшем |[pic] | | |измерении | | |Т3 |Опухоль более 5 см в наибольшем |[pic] | | |измерении | | |Т4 |Опухоль любого размера, |[pic] | | |прорастающая соседние органы: | | | |влагалище, мочеиспускательный | | | |канал, мочевой пузырь | | | |(вовлечение одного мышечного | | | |сфинктера не классифицируется | | | |как Т4) | |
N Регионарные лимфатические узлы. |NХ |Недостаточно данных для| | | |оценки регионарных | | | |лимфатических узлов | | |N0 |Нет признаков |[pic] | | |метастатического | | | |поражения регионарных | | | |лимфатических узлов | | |N1 |Метастазы в |[pic] | | |периректальных | | | |лимфатических узлах | | |N2 |Метастазы в подвздошных|[pic] | | |или паховых | | | |лимфатических узлах с | | | |одной стороны | | |N3 |Метастазы в |[pic] | | |периректальных и | | | |паховых лимфатических | | | |узлах и (или) в | | | |подвздошных и (или) | | | |паховых с обеих сторон.| |
М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям |Стадия 0 |Тis |N0 |М0 | |Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 | |Стадия 2 |Т2 |N0 |М0 | | |Т3 |N0 |М0 | |Стадия 3 А |Т4 |N0 |М0 | | |Т1 |N1 |М0 | | |Т2 |N1 |М0 | | |Т3 |N1 |М0 | |Стадия 3Б |Т4 |N1 |М0 | | |Любая Т |N2 N3 |М0 | |Стадия 4 |Любая Т |Любая N |М1 |
Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки.
. Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки . Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном. . Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.
Гистологическая классификация. |Злокачественные опухоли |Встречаемость | |Аденокарцинома |90-95% | |Муцинозная аденокарцинома |10% | |Перстневидно-клеточная карцинома |4% | |Сквамозно-клеточная карцинома |Менее 1% | |Аденосквамозная карцинома |Менее 1% | |Недифференцированная карцинома |Менее 1 % | |Неклассифицируемая карцинома |Менее 1% |
Метастазирование.
1. Поражение лимфатических узлов стенки кишки 2. Поражение внутритазовых лимфатических узлов 3. Гематогенное метастазирование: чаще в печень и легкие.
Симптоматика ректального рака.
1. Кровотечение - 65-90%. Кровотечение проявляется примесью крови и слизи в стуле. При геморрое кровотечение, как правило, в конце акта дефекации,
"струйкой". 2. Боль - 10-25% 3. Кишечный дискомфорт 45-80% и нарушение функции кишки - запор. 4. Изменение стула и тенезмы.
Симптоматика рака ободочной кишки. Клиническая картина зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов. Рак правых отделов ободочной кишки: 1. Анемия вследствие медленной кровопотери, а также действия токсических продуктов опухоли, которые всасываются в кровеносное русло в этих отделах. 2. Нередко в брюшной полости определяется определяется опухолевидный инфильтрат и возникают боли в животе, но из-за большого диаметра проксимальных отделов ободочной кишки и жидкого содержимого острая кишечная непроходимость развивается редко и на поздних стадиях заболевания. Рак левых отделов ободочной кишки: 1. Нарушения функциональной и моторной деятельности кишки: к развитию кишечной непроходимости предрасполагают небольшой диаметр дистальных отделов ободочной кишки, плотные каловые массы и частое циркулярное поражение кишки опухолью. 2. Патогномоничным признаком рака толстой кишки является наличие патологических примесей в стуле (темной крови, слизи).
Диагностика.
1. Ректальное исследование помогает установить диагноз ректального рака в
65-80% случаев. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер ее роста, связь со смежными органами. 2. Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с барием) позволяет установить локализацию, протяженность опухоли и ее размеры. 3. Эндоскопия с биопсией:
. Ректороманоскопия с биопсией опухоли - обязательна для верификации диагноза
. Колоноскопия 4. Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу). 5. КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган. 6. При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости. 7. Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса. 8. Проба на скрытую кровь. У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере. 9. Определение Кэаг не применяют для скрининга, но метод может быть использован при динамическом наблюдении больных с карциномой толстой кишки в анамнезе; повышенный титр указывает на рецидив или метастазирование.
Скрининговые тесты.
1. Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет. 2. Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет. 3. Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией. 4. Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.
Лечение.
Хирургическое вмешательство при раке толстой кишки - метод выбора. Выбор характера хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия осложнений или метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация или непроходимость) и отдаленных метастазов выполняют радикальную операцию - удаление пораженных отделов вместе с брыжейкой и регионарным лимфатическим аппаратом.
Виды операций при раке ободочной кишки. 1. При раке правой половины ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктмия с наложением илеотрансверзоанастомоза. 2. При раке средней трети поперечной ободочной кишки - резекция поперечной ободочной кишки с наложением коло-колоанастомоза конец в конец. 3. При раке левой половины ободочной кишки - левосторонняя гемиколонэктомия с наложением трансверзносигмоанастомоза. 4. При раке сигмовидной кишки - резекция сигмовидной кишки. 5. При неудалимой опухоли или отдаленных метастазах - паллиативные операции с целью предупреждения осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение): наложение илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза, двуствольной илео- или колостомы.
Виды операций при раке прямой кишки.
1. При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли)
- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса). 2. Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.
. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.
. Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.
. При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.
Комбинированное лечение.
. Дооперационная радиотерапия рака прямой кишки снижает биологическую активность опухоли, уменьшает ее метастазирование и количество послеоперационных рецидивов в зоне оперативного вмешательства. . Роль химиотерапии в лечении рака толстой кишки до конца не изучена.
Прогноз.
Общая 10-летняя выживаемость составляет 45% и за последние годы существенно изменилась. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, - 50-60%. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование.
После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
1. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное. 2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год 3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for
Physicians and Students, 7th Edition, 1993 4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.
Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год. 5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Островерхов Г.Е., Бомаш
Ю.М., Лубоцкий Д.Н., Курск: Литера, 1995. 6. Хирургические болезни 2-е издание, М.И. Кузин ред., М: Медицина, 1978. 7. Патофизиология органов пищеварения. Джозеф М. Хендерсон. Бином и невский диалект, 1997. 8. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва,
Геотар медицина 1997г. ----------------------- A
B1
B2
C1
D
Страницы: 1, 2