А. Амниоцентез
1. Амниоцентез уже более двадцати лет используют для пренатальной диагностики наследственных болезней.
2. Эффективность и относительная безопасность метода подтверждены многочисленными проспективными исследованиями.
3. Оптимальный срок для амниоцентеза — 15—20-я неделя беременности. Забор 20—30 мл околоплодных вод (примерно 5—10% их общего объема) не представляет опасности для матери и плода.
4. На 15—20-й неделе беременности в околоплодных водах содержится большое количество жизнеспособных клеток, поэтому сложно получить их культуру. Клетки и надосадочную жидкость, полученные при амниоцентезе, используют для цитогенетического, биохимического и молекулярно-генетического исследований.
5. Амниоцентез, как правило, проводят в амбулаторных условиях.
6. Перед амниоцентезом обязательно проводят УЗИ. Уточняют локализацию плаценты и объем околоплодных вод, подтверждают жизнеспособность плода, исключают многоплодную беременность. Осматривают придатки и матку, обращая внимание на наличие миоматозных узлов. Уточняют расположение мочевого пузыря, петель кишечника и пуповины. Для забора околоплодных вод выбирают участок, удаленный от плаценты.
7. Кожу живота обрабатывают антисептиком. Производят местную анестезию.
8. Амниоцентез выполняют под постоянным контролем УЗИ.
9. Первые несколько миллилитров околоплодных вод выливают (в них могут попасть клетки матери).
10. Если аспирация околоплодных вод затруднена, под контролем УЗИ положение иглы меняют. По окончании манипуляции вначале удаляют шприц, затем — иглу.
11. После амниоцентеза при помощи УЗИ оценивают состояние плода, плаценты и пуповины. Отмечают сердцебиение плода, исключают кровотечение.
12. Независимо от того, была ли при пункции повреждена плацента, беременным с Rh-отрицательной кровью вводят анти-Rh0(D)-иммуноглобулин, 0,3 мг в/м.
13. В связи с тем что после амниоцентеза возможны подтекание околоплодных вод, кровянистые выделения из половых путей, схваткообразная боль внизу живота и лихорадка, в течение 24—48 ч беременной рекомендуют ограничить физическую активность.
14. Исследование информативно только в том случае, если полученный материал послан в лабораторию, которая проводит как биохимическое, так и цитогенетическое исследования. Необходим и специалист, который может правильно оценить полученные результаты.
15. Осложнения. Амниоцентез считается несложной манипуляцией, однако ее всегда должен производить опытный врач. Среди осложнений следует отметить самопроизвольный аборт и кровотечение у беременной и плода. И хотя риск осложнений невелик (по некоторым данным, риск самопроизвольного аборта не превышает 0,5%), супругов предупреждают о них. Окончательное решение о проведении исследования супружеская пара должна принять самостоятельно.
Б. Ранний амниоцентез — это амниоцентез на сроке беременности менее 15 нед. Это исследование стало возможным благодаря совершенствованию УЗИ.
1. Ранний амниоцентез назначают, когда необходимость в пренатальной диагностике возникает на сроке беременности менее 15 нед, а срок для исследования ворсин хориона уже прошел.
2. Техника операции такая же, как при обычном амниоцентезе, но забирают меньший объем околоплодных вод.
3. Амниоцентез обязательно проводят под контролем УЗИ, так как в ранние сроки беременности высок риск перфорации кишечника или мочевого пузыря. Поскольку на ранних сроках амнион и хорион еще не полностью объединились, беременная может не почувствовать, как игла прошла плодные оболочки. Это создает дополнительные технические трудности.
4. Осложнения. Трудно утверждать, что ранний амниоцентез столь же безопасен, как обычный. Хотя имеются сообщения о достаточно большом опыте использования раннего амниоцентеза, больших проспективных исследований пока не проводилось.
В. Исследование ворсин хориона позволяет диагностировать наследственные болезни в I триместре беременности.
1. Материал для исследования берут из ворсинчатого хориона (в дальнейшем входит в состав плаценты), так как его клетки быстро делятся, а ворсины хорошо видны при УЗИ.
2. В зависимости от локализации плаценты используют абдоминальный или влагалищный доступ. При влагалищном доступе в канал шейки матки вводят пластиковый катетер диаметром 1,5 мм с мандреном. Для абдоминального доступа используют иглу 20 G (игла для люмбальной пункции).
3. Материал берут в количестве 5—50 мг и направляют на цитогенетическое, биохимическое и молекулярно-генетическое исследования.
4. Биопсию хориона можно проводить под местной анестезией. При наличии хорошо оснащенной лаборатории ответ можно получить достаточно быстро.
5. Осложнения
а. Согласно ретроспективным исследованиям, риск самопроизвольного аборта после амниоцентеза и биопсии ворсин хориона (при абдоминальном и влагалищном доступах) примерно одинаков. Необходимо также учитывать риск самопроизвольного аборта на сроке 10—13 нед, который составляет 2%.
б. Сообщалось, что при биопсии хориона высок риск повреждения и даже ампутации конечностей плода. Для получения достоверных результатов и снижения риска осложнений биопсию хориона на сроке беременности менее 8 нед должен производить опытный врач.
Г. Кордоцентез — пункция пуповины под контролем УЗИ. Метод используют для пренатальной диагностики наследственных болезней, внутриутробной инфекции, а также для внутриутробного переливания крови и оценки риска изоиммунизации. Операцию должен производить опытный врач. Риск гибели плода вследствие кордоцентеза составляет 1—2%. Кроме того, повышается риск пороков развития и внутриутробной задержки развития. Риск осложнений значительно возрастает при маловодии.
Д. Новые методы, пока находящиеся на стадии разработки, открывают большие возможности в пренатальной диагностике наследственных болезней.
1. Один из них заключается в выделении клеток плода из крови матери при помощи проточной цитофлюориметрии. Полученные клетки подвергают цитогенетическому и молекулярно-генетическому исследованию. Пока неясно, какие клетки лучше использовать — клетки трофобласта или лейкоциты. Дополнительные трудности связаны с тем, что в крови матери могут годами оставаться клетки плодов от предыдущих беременностей.
2. Для преимплантационной диагностики используют молекулярно-генетическое исследование. Исследуют полярное тельце (либо до оплодотворения, либо вскоре после него). После анализа ДНК в полость матки возвращают только клетки с нормальным генотипом. Кроме того, в эксперименте проводят флюоресцентную гибридизацию ДНК in situ.
V. Генетическое обследование
А. Цель генетического обследования — выявить лиц, у которых велик риск рождения ребенка с наследственной болезнью.
1. Любое генетическое исследование проводят только после медико-генетического консультирования. При положительном результате исследования медико-генетическое консультирование проводят повторно. При обсуждении с супружеской парой результатов исследования важную роль играет тактичное и предупредительное поведение врача.
2. Прежде чем приступить к исследованию, необходимо подробно рассказать супругам о предлагаемом методе и получить их согласие. В беседе врач не должен настаивать, предоставляя супругам самим сделать выбор.
3. Генетическое обследование вовсе не подразумевает обязательное использование специальных методов исследования.
4. В каждом случае оценивают надежность и стоимость выбранного метода. Убеждаются в том, что супруги правильно понимают цель исследования. Кроме того, учитывают, что отдельные методы исследования могут отрицательно сказаться на течении беременности.
Б. Обследование на носительство
1. В некоторых этнических группах проводят обследование на носительство следующих наследственных болезней.
а. Болезнь Тея—Сакса (у евреев).
б. Серповидноклеточная анемия (у американских негров).
в. Альфа- и бета-талассемии (у выходцев с Ближнего Востока, из Средиземноморья и Юго-Восточной Азии).
2. Исследования на эти заболевания достаточно просты и допустимы во время беременности.
3. Если носительство выявлено у обоих супругов, показано обследование плода.
4. Вопрос об обязательном обследовании на носительство муковисцидоза окончательно не решен. Хотя частота носительства этого заболевания среди белых жителей Северной Америки достаточно высока (1:20), при обследовании удается выявить лишь 85—87% носителей.
В. Обследование беременных старше 35 лет
1. В возрасте беременной старше 35 лет повышается риск анеуплоидии гамет. Причина нерасхождения хромосом в мейозе точно не установлена.
2. В течение последних 20 лет для пренатальной диагностики анеуплоидии у плода беременным в возрасте старше 35 лет проводят амниоцентез. Самая частая болезнь, при которой плод рождается живым, — синдром Дауна. В США его распространенность составляет 1 случай на 600 родов. У родившихся от женщин старше 35 лет распространенность выше — 1 случай на 384 родов. Менее распространены трисомия по 18-й хромосоме (синдром Эдвардса) и трисомия по 13-й хромосоме (синдром Патау).
Г. Дефекты нервной трубки у плода. В конце 70-х гг. английскими и американскими учеными было установлено, что при дефектах нервной трубки у плода (анэнцефалия и позвоночная расщелина) в сыворотке матери повышается содержание альфа-фетопротеина.
1. Альфа-фетопротеин синтезируется в печени плода. При дефектах нервной трубки альфа-фетопротеин проникает сквозь стенку капилляров в области дефекта в околоплодные воды, а оттуда — в кровоток матери.
2. Благодаря определению уровня альфа-фетопротеина в сыворотке матери удалось повысить точность диагностики дефектов нервной трубки плода. Так, с помощью этого метода выявляется до 97—98% случаев анэнцефалии.
3. Определение уровня альфа-фетопротеина в сыворотке также используют для диагностики многоплодной беременности, дефектов передней брюшной стенки и других пороков развития у плода .
4. Установлено, что при синдроме Дауна у плода содержание альфа-фетопротеина в сыворотке матери снижается. При обследовании беременных моложе 35 лет было выяснено, что на основании снижения уровня альфа-фетопротеина в сыворотке матери удается выявить примерно 20% случаев беременностей плодом с синдромом Дауна. Дальнейшие исследования показали, что при синдроме Дауна у плода в сыворотке матери также снижается содержание неконъюгированного эстриола и бета-субъединицы ХГ. Таким образом, для оценки степени риска синдрома Дауна было предложено помимо возраста учитывать содержание в сыворотке альфа-фетопротеина, неконъюгированного эстриола и бета-субъединицы ХГ. В настоящее время это исследование широко применяют в США. Если по его результатам риск рождения плода с синдромом Дауна повышен, то проводят медико-генетическое консультирование и амниоцентез. Большое значение для правильной оценки степени риска имеет точный срок беременности. Указанные биохимические показатели (как в норме, так и при синдроме Дауна) изменяются в течение беременности. В связи с этим ошибка в определении срока беременности даже на 7—10 сут может привести к неправильной оценке степени риска. Было подсчитано, что точность определения степени риска синдрома Дауна у плода достигает 60—65%.
5. Общие рекомендации по диагностике.
а. Прежде чем назначить исследование, супружеской паре подробно разъясняют содержание и цель метода. Для больных с риском генетических нарушений подобная беседа особенно важна, поскольку она включает элементы обучения и недирективного консультирования. Перед тем как получить от супружеской пары согласие на исследование, врач обязан предоставить полную информацию о прогнозе для беременности, о том, какие заболевания возможны у ребенка и каковы методы их диагностики.
б. Беседу должен проводить опытный специалист. Инвазивные методы исследования (амниоцентез и биопсию хориона) следует назначать строго по показаниям.
в. Основные принципы генетического обследования были сформулированы Экспертным советом Американской медицинской ассоциации: «Врачи… не должны навязывать будущим родителям свои взгляды и моральные принципы и влиять на решения супругов и других членов семьи. Любое решение семья принимает самостоятельно и добровольно».
VI. Медико-генетическое консультирование и оценка генетического риска
А. При проведении пренатальной диагностики беременной оказывают психологическую поддержку, подробно сообщают ей об этапах обследования и его результатах.
1. Беременной разъясняют диагноз, прогноз заболевания и методы его лечения.
2. Объясняют особенности наследования заболевания и степень генетического риска.
3. Сообщают о том, как можно снизить генетический риск.
4. Предоставляют супругам информацию, необходимую для решений относительно дальнейшего обследования и сохранения беременности.
5. Помогают выбрать метод лечения для больного родственника и наиболее эффективный метод снижения генетического риска.
Б. Медико-генетическое консультирование включает несколько этапов.
1. Диагностика заболевания и оценка степени риска. Врач должен установить следующее.
а. Диагноз.
б. Причину заболевания.
в. Возможность повторных случаев заболевания в семье.
г. Наиболее эффективные методы диагностики и лечения.
Точная диагностика дает ответы на первые два вопроса. Расчет генетического риска позволит оценить возможность повторных случаев заболевания. Методы диагностики и лечения устанавливают в зависимости от отношения беременной к диагнозу и генетическому риску.
2. Медико-генетическое консультирование начинают с подробного сбора анамнеза, прежде всего семейного. Составляют и анализируют родословную. Тщательно обследуют больного члена семьи и выясняют особенности течения заболевания. Обследуют других членов семьи и назначают необходимые исследования. На основании полученных данных устанавливают диагноз. Постановка точного диагноза крайне важна для выбора тактики ведения беременности. Кроме того, в обязанности врача-генетика входит исследование плода после прерывания беременности и обследование новорожденных с пороками развития.
3. Генетический риск.
а. Если известен тип наследования болезни и на основании анализа родословной установлены генотипы обоих родителей, можно рассчитать риск рождения больного ребенка. Например, если в семье родился ребенок с болезнью Тея—Сакса, риск рождения еще одного больного ребенка составляет 25%.
б. Для аутосомно-рецессивных, аутосомно-доминантных и рецессивных заболеваний, сцепленных с X-хромосомой, риск рассчитывают в соответствии с законами Менделя, учитывая особенности течения заболевания. Например, наследование миопатии Дюшенна — рецессивное, сцепленное с X-хромосомой. Болеют практически исключительно мужчины. Если у женщины болен брат, а у ее родной сестры болен сын, риск того, что женщина гетерозиготная носительница, составляет 0,5. Однако, если у этой женщины родятся пятеро здоровых сыновей, риск того, что она гетерозиготная носительница, снизится до 0,55 = 0,03125.
в. Риск полигенных и других болезней, наследование которых не подчиняется законам Менделя, оценивают с помощью таблиц эмпирического риска. Наследование большинства из них, например изолированных пороков (врожденные пороки сердца, расщелина губы, расщелина неба), хорошо изучено. Достоверность прогноза значительно зависит от точности диагноза.
г. Следующий этап медико-генетического консультирования — выбор методов обследования и лечения. Независимо от того, насколько прост или сложен метод, окончательный выбор остается за супругами. Правильность их решения во многом зависит от доступности и полноты информации, полученной от врача.
4. Недирективное консультирование.
а. Для того чтобы принимать правильные решения, супруги нередко повторно задают одни и те же вопросы о диагнозе, надежности и безопасности методов обследования. Врач должен поддерживать с супружеской парой хороший контакт, излагая информацию спокойно, в неофициальной манере и доступной форме.
б. Врач не должен настаивать на принятии какого-либо определенного решения, навязывая свое мнение. Он лишь помогает супругам разобраться в ситуации и принять самостоятельное решение.
в. Существуют многочисленные показания для медико-генетического консультирования, от их выявления во многом зависит, насколько своевременной будет диагностика наследственного заболевания и оценка генетического риска.
Страницы: 1, 2, 3
