Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки

Якутский Государственный университет им.М.К.Аммосова.

Медицинский институт

Педиатрический факультет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

История болезни

                                   Черемкин.В.А.

ВПС -  С гиперволемией малого круга кровообращения- Дефект межпредсердной перегородки.

Выполнил: ст.гр.ПФ-305-1

                                                   Макаров.С.Н.

                                                                     Проверила: Сосина.С.С.

I. Паспортная часть

Ф.И.О: Черёмкин Василий Алексеевич

Возраст: 41

Пол: М

Дата и год рождения: 28 августа 1962 г.

Адрес место жительства:

Место работы: ДЭС, механизатор

Дата поступления: 20 ноября 2003 г.

Порядок поступления: Направление

Кем направлен: Центральная улусная больница.

Диагноз при поступлении: ВПС

Диагноз клинический: ВПС

Окончательный диагноз: ВПС Дефект межпредсердной перегородки.

Сопутствующие заболевания:  хронический гломерулонефрит, гастрит,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Анамнез Заболевания (anamnesis morbi)

   При поступлении жалобы на боли в области сердца при физической нагрузке, одышку- инспираторную (усиливающаяся при физической нагрузке, и при ходьбе по лестнице).

   Считает себя больным в течении  последних 5-6 лет,  появлялись колющие  боли за грудинной области и в сердце при  физической нагрузке уменьшающейся в покое ,одышка при подъёме по лестнице. Обращался к врачу. Получал амбулаторное и стационарное лечение. После лечения отмечал улучшение, но боли в сердце периодически отмечал , а одышка стала появляться у же при не большой физической нагрузке, стал отмечаться выраженный цианоз, носогубного треугольника.. Направлен в стационар в НЦМ для обследования и подготовки к оперативному лечению.

Анамнез жизни (anamnesis vitae).

   Родился в Вилюйске 4 ребёнком, рос и развивался в соответствии своего возраста, перенесённых детских заболеваний не помнит. В школу пошёл в 7 лет, окончил 10 классов, в умственном развитии не отставал, учился нормально.

   В 1980 году после окончания школы пополнил ряды советской армии.

В 1983 году после прихода с Армии, работал грузчиком.

Перенесенные заболевания:

1995 году травмировал руку- посттравматическая деформация  четвертого пальца правой руки.

   1999 году лечился стационарно у себя в деревне, по поводу своего порока.

   2000 году поступил в кардиологическое отделение Городской клинической больницы. По направлению своего участкового терапевта.

   Он ежегодно проходил курс лечения,  в стационарах кардиологического  отделения

Аллергический анамнез

Аллергическая реакция на что либо отсутствует.

Наследственность

Наследственными заболеваниями в семье ни кто не болел

Вредные привычки

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Жилищно-бытовые условия

Живут в деревянном частном доме с печным отоплением, температура в доме нормальная. Туалет находиться на улице(10-15 метров от дома), имеют свой огород.

Объективное исследование

Рост:                            161 см.

Масса:                         60 кг.

Окружность гр.кл:   98 см.

Общее состояние:     ср.ст.тяжести

Сознание:                   ясное

Положение:               активное

Тип телосложения:  нормостеническое (пропорциональность                            

                                     основных частей тела, грудная клетка      

                                      конической формы, лопатки плотно

                                      прилегают к грудной клетке, прямой

                                     эпигастральный угол(~90 º).

Выражение лица:    обычное.

   Антропометрические исследования:

·        Росто-весовой показатель:  М*100/Р=60*100/161= 37,2

                                           В норме 37-40.

·        Рост и окружность грудной клетки: О*100/Р=98*100/161= 60,8

                                        Если < 50, то узкогрудый.

·        Индекс «Пинье»:  Р-(О+М)=161-(98+60)= 3

                                    В норме ~ 20.

   Кожные покровы: смуглой окраски, не имеет патологических элементов, ярко выражен цианоз (cyanosis) носогубного треугольника, в особенности кончик носа преобладает синюшный оттенок. Температура (~36,7 º) и влажность в норме. Имеется рубец после травмы на 4 пальце правой руки. Тургор (упругость) нормальный, собранная в складку кожа быстро расправляется.

   Видимые слизистые: слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости розовая, влажная блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, склеры глаз более иктеричны.

   Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя нормальное, равномерное. Толщина кожной складки вместе с подлежащей клетчаткой равна ~1cm..

   Костная система: грудная клетка имеет ассиметричное строение, верхний плечевой пояс с левой стороны более выше относительно левой стороны, при пальпации без болезненны, деформация 4 пальца правой руки при пальпации без болезненно, кости черепа, таза, не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации. Очагов размягчения костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движение в суставах в полном объёме. Обнаружено искривление позвоночника  грудного отдела выпуклостью назад – кифоз (не ярко выражен).

   Мышечная система: пальпация отдельных мышечных групп безболезненна, сила мышц достаточная, тонус сохранен, активные движения в полном объёме.

   Лимфатические узлы: Пальпируются  следующие  группы лимфатических  узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не  пальпируются . Пальпируемые группы  лимфоузлов  безболезненны, эластичны, не  спаяны с окружающей  клетчаткой.

   Дыхательная система: Носовые  ходы свободны, отделяемого  из носа  нет. При осмотре имеется имеет ассиметричное строение, верхнего плечевого пояса с левой стороны, где более выше относительно левой стороны, при пальпации без болезненны. ЧДД=17. Пальпаторно эластичность  грудной клетки  сохранена, голосовое дрожание  на  симметричных  участках проводится  одинаково. При перкуссии границы  легких определяются  на  обычном  уровне, высота стояния  верхушек  легких спереди - 3.5 см от ключицы  справа  и  слева 3.7 см от ключицы. Поля  Кренига справа - 6 см , слева - 5.5. см .