Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: общего анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки, бронхоскопии, для диагностики ХОБЛ с БА провести спирометрию.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
дыхание хрип мокрота
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
Общий анализ мочи.
Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Реакция Вассермана.
Инструментальные исследования:
Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
Спирометрия. Назначаем для диагностики ХОБЛ с бронхиальной астмой.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клинический анализ крови.
Hb- 150 г/л
Эритроциты- 4,95х10^12/л
Цвет. показатель- 0,9
Лейкоциты- 8,9х10^9/л
палочкоядерные- 10%
сегментоядерные- 53%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 46 мм/ч Заключение по ОАК: лейкоцитоз с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, увеличение СОЭ говорит о воспалительном процессе в организме
Биохимический анализ крови.
Общ. белок 76 г/л
АСТ 1,0 ммоль/л
АЛТ 0,7 ммоль/л
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 5,5 ммоль/л
Мочевина 4,6 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет соломенно-желтый Белок 0,078 г/л
Прозрачность Прозрачная Сахар 0
Реакция щелочная Уробилин (-)
Уд. вес 1013 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-3 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
Кристаллы: оксалатов небольшое количество
Анализ мокроты.
Вязкой консистенции, серого цвета
Характер слизисто-гнойная
Деление на слои 1:3
Плоский эпителий ед. в поле зрения
Альвеолярные макрофаги ед. в поле зрения
Лейкоциты сплошь
Лейкоформула мокроты: Н 88%, М 2%, Л 10%.
ВК не обнаружены, АК не обнаружены,
Микрофлора кокки
Результаты инструментальных исследований:
Рентгеноскопия грудной клетки.
Заключение: Синусы плевры свободные. В нижней доле левого легкого негомогенное затемнение за счет инфильтрации. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка. Сердце и аорта без особенностей. Диагноз: Левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Спирометрия: Показатели ЖЕЛ снижены умеренно. Показатели проходимости дыхательных путей снижены резко. После ингаляции сальбутамола прирост ОФВ 1 составил 9% от должного (260 мл). Бронходилатационная проба отрицательная.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления: на кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита; данные из анамнеза заболевания: считает себя больной с середины ноября, после перенесенной ОРВИ. Длительно сохранялся кашель и повышенная температура. Применяла аммоксициллин, бромгексин, аспирин, цефазолин без положительного эффекта. Температура тела вновь стала повышаться до 38,5 С, усилился кашель с ржавой мокротой, усилилась одышка. Амбулаторно получала цефатоксим 1,0 в/в - 2 раза в сутки с 18.12.10, отмечала положительный эффект, температура нормализовалась, уменьшилось количество мокроты, мокрота стала слизистой, но сохранился кашель в ночное время интенсивный, вплоть до удушья; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (8,9*10^9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, увеличение СОЭ до 46 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (сплошь), альвеолярных макрофагов (ед. в поле зрения), микрофлора – кокки, при рентгенологическом исследовании грудной клетки - обнаружение в нижней доле левого легкого негомогенное затемнение за счет инфильтрации. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка, сердце и аорта без особенностей, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной ХОБЛ. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения".
Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения
ПАТОГЕНЕЗ.
1. Проникновение возбудителя пневмонии в легочную ткань – респираторные отделы легких бронхогенным путем: происходит микроаспирация секрета ротоглотки, при нормальном функционировании механизмов «самоочищения» трахеи и бронхов аспирационный секрет удаляется и не возникает развитие пневмонии, при нарушении механизмов удаления инфекции развивается пневмония.
2. Нарушение системы бронхопульмональной защиты: бронхопульмональной иммунной системы, мукоцилиарного транспорта, постинфекционных факторов бронхиального секрета (лизоцим, лактоферрин, интерферон, ИГ А), сурфактанта и альвеолярных макрофагов, нарушение функций местной защиты способствует проникновению инфекции в респираторные альвеолы.
3. Развитие под влиянием инфекции локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани.
4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и развитие иммунно – воспалительной реакции.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заболевания.
Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
1) Аммоксициклин – клавуланат 1200 мг каждые 8 часов, в/в. Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
2) Азитромицин – 1.0 г в\в, каждые 12 часов. Антибиотик широкого спектра действия. Антибиотик-азалид, представитель новой подгруппы макролидных антибиотиков. При создании в очаге воспаления больших концентраций оказывает бактерицидное действие. К Азитромицину чувствительны грамположительные кокки. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
3)Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
- Обильное питье.
- Гемодез. Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
- Кальция глюконат. Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
4) Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является теофиллин. Теофиллин. Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
5) Бромгексин. Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.
ЛЕЧЕНИЕ У ДАННОЙ БОЛЬНОЙ
Назначаем диету № 15
1. Цефотаксим – 1.0 х 2 раза в сутки.
2. Ровамицин – 3 млн ЕД по 1й таблетке х 2 раза в сутки.
3. Теофиллин – 300 мг по 1й капсуле х 2 раза в день.
4. Мукалтин – 2 таблетки х 3 раза в день, растворить в 50 мл воды.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.
ЭПИКРИЗ
Больная поступила в больницу 20 декабря 2010 года с жалобами на кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита. За время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, спирометрия. При этом было выявлено отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажных разнокалиберных хрипов слева в подлопаточной области, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, жесткое дыхание, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области; лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, повышенная СОЭ; в мокроте большое количество лейкоцитов, альвеолярных макрофагов, микрофлора - кокки; при рентгенологическом исследовании - в нижней доле левого легкого негомогенное затемнение за счет инфильтрации. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка. Сердце и аорта без особенностей.
Данные исследований позволили поставить диагноз: "Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения". Проводилось лечение: медикоментозное (аммоксициллин-клавуналат, азитромицин, теофиллин, мукалтин). Самочувствие больной улучшилось: перестал беспокоить кашель, перестала выделяться мокрота, прошла слабость, одышка, нормализовалась температура тела.
Рекомендовано:
Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение.
Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.
Страницы: 1, 2
