Фуросемид фильтруется клубочками в незначительном количестве, так как в большей части связан белками плазмы. С помощью флуорометрического определения показано, что 65% фуросемида образует прочные связи с сывороточными белками. В связи с этим он попадает в просвет канальца главным образом путем секреции в проксимальном отделе. Но сам фуросемид в терапевтических дозах не влияет на секреторный транспорт у людей, а также у крыс (Берхин Е. Б., Баклыкова О. К., 1970) и собак (Зверев Я. Ф., 1977).
Из сказанного становится ясным, что действие фуросемида локализуется главным образом в петле Генле (восходящее колено), что было показано еще в исследованиях Buchborn, Anastasakis (1964) и Deetjen (1966). Наряду с этим установлено и его влияние на проксимальный отдел канальца в опытах на крысах (Бессонов Б. И, Буцук С. В., 1972), собаках, а также на людях. В пользу этого говорит и способность фуросемида снижать реабсорбцию фосфатов, которая происходит в этом отделе параллельно с реабсорбцией натрия. В нашей лаборатории также отмечена повышенная экскреция фосфатов у крыс при введении 20 мг/кг фуросемида (Селянин М., 1974). В опытах с микроперфузией дистального отдела канальца (ниже петли Генле) не было найдено изменений реабсорбции натрия под влиянием фуросемида. Авторы считают, что в малых концентрациях диуретик действует в основном в петле Генле, причем эффект начинается немедленно после контакта фуросемида с апикальной мембраной, а при увеличении концентрации в действие вовлекается также и проксимальный отдел.
Таким образом, следует признать, что, несмотря на обилие исследований, не складывается четкого представления о механизме действия фуросемида. Во всяком случае, он оказывает, по-видимому, влияние на проницаемость базальной мембраны проксимального отдела, а также на транспорт хлора через апикальную мембрану восходящего колена петли Генле.
3. Этакриновая кислота
Этакриновая кислота синтезирована в 1962 г. и представляет собой производное феноксиуксусной кислоты, отличающееся по химическому строению от фуросемида и других рассмотренных диуретиков. Тем не менее, этакриновая кислота напоминает фуросемид быстротой и силой действия и является одним из основных современных диуретиков.
Неоднократно сообщалось, что этакриновая кислота угнетает активность Nа, К-АТ Фазы. При этом она мешает фосфорилированию фермента, т. е. реакции, происходящей на внутренней стороне базальнои мембраны. Тем самым этакриновая кислота отличается от сердечных гликозидов, которые препятствуют дефосфорилированию фермента. Это действие, проявляемое в гомогенатах, не связано с блокадой SН-групп, так как не снималось цистеином. Однако торможение активности Nа, К-АТФазы не было подтверждено в работах Landon, Fortе (1971) и др. (1972), хотя Nechay, Contreras (1972), Lie и др. (1974) сообщили о подобном действии препарата, в связи с чем вопрос остается спорным. Меченая этакриновая кислота связывается с мембранной фракцией почек собак в количестве, которое в 1000 с лишним раз меньше необходимого для угнетения фермента на 50%. Таким образом, вероятно, правы авторы, не считающие возможным связывать натрий-уретическое действие этакриновой кислоты с угнетением Nа, К-АТФазного насоса. Это не означает, однако, что этакриновая кислота не ингибирует другие АТФазы, о чем будет сказано далее.
Большое число работ посвящено влиянию этакриновой кислоты на энергетический обмен. На срезах коркового и мозгового слоя почек снижается под воздействием ее потребление кислорода, что напоминает действие ртутного препарата. Этакриновая кислота угнетает дыхание срезов в таких концентрациях, которые еще не влияют на гликолиз (Jones, Landon, 1967). Угнетение метаболизма в клетке приводит к набуханию срезов коры почек крыc. Тормржение дыхания и окислительного фосфорилирования не является вторичным и наступает независимо от угнетения транспорта натрия (Саsе еt аl., 1973). Этакриновая кислота угнетает и гликолиз. Вполне вероятно, что влияние этакриновой кислоты на энергетический обмен связано, по крайней мере, частично, с давно установленной способностью блокировать тиоловые группы ферментов. Она может ингибировать АТФ-зависимое накопление кальция в митохондриях коркового вещества почек крыс с одновременным снижением потребления кислорода в них. Этот эффект снижается при введении цистеина или глутатиона и связан с ингибированием этакриновой кислотой активности митохондриальной АТФазы в присутствии кальция (но не магния), т. е. Са-зависимой АТФазы. Цистеин предотвращает вызываемое этакриновой кислотой угнетение дыхания в изолированных митохондриях почек крыс (Кантария В. А. и др., 1976), хотя другие авторы (Eknoyan еt аl., 1975), работающие с изолированными митохондриями почки собаки, не обнаружили способности цистеина снимать угнетающее влияние этакриновой кислоты на дыхание. Сходный эффект промерана снижает цистеин. Угнетение гликолиза этакриновой кислотой, по-видимому, зависит от ингибирования фосфоглицерат-дегидрогеназы, содержащей SН-группы. Это подтверждается тем, что данный эффект удавалось снять донаторами SН-групп. Между прочим, это свойство этакриновой кислоты дало основание в свое время считать ее близкой по действию ртутным диуретикам. Отметим, однако, что в клинических наблюдениях унитиол не оказал влияния на диуретический и салурический эффект этакриновой кислоты, что ставит под сомнение значение блокады SН-групп (Лукомский П. В. и др., 1970). Возможно, что другой причиной угнетения дыхания и гликолиза может быть снижение стимулирующего влияния мембран, о чем мы подробно говорили при разборе ртутных диуретиков.
Этакриновая кислота в слабых концентрациях угнетает дыхание, стимулирумое добавлением мембранной фракции.
Картина, однако, несколько меняется, если перейти от интерпретации данных, полученных на срезах и гомогенатах, к результатам, полученным при введении диуретика животным. Ранее сделанные предположения о снижении потребления кислорода почками собак не нашли подтверждения. В опытах с перфузией почек крыс эффективными в отношении натрийуреза концентрациями этакриновой кислоты не было получено влияния на гликолиз. При внутривенном введении крысам, в отличие от опытов in vitro, отсутствовало угнетающее влияние этакриновой кислоты на дыхание митохондрий (Кантария В. А. и др., 1976), При инфузии этакриновой кислоты в почечную артерию собаки натрийурез не сопровождался соответствующим угнетением тканевого дыхания (Wolf еt аl., 1969). Авторы предположили, что диуретик повышает проницаемость мембран для обратной диффузии натрия. Это согласуется с тем, что этакриновая кислота связывается в мембране на 90% с низкомолекулярными белками и только на 10% с белками, обладающими АТФазной активностью. Данные о влиянии этакриновой кислоты на проницаемость мембраны совпадают с данными А. А. Лебедева и др. (1975) и Fulgraff (1970). Электрофизиологические исследования на мочевом пузыре жабы также показали, что в угнетении транспорта натрия при действии этакриновой кислоты принимает участие усиление пассивной диффузии натрия в обратном направлении (Неrrеrа, 1975). Правда, в опытах на коже лягушки не было найдено влияния на проницаемость, судя по движению ионов натрия в направлении концентрационного градиента из раствора Рингера в раствор маннита (Ивашкова И. И., 1972). Попутно отметим, что электропроводность бимолекулярных фосфолипидных мембран, которые являются моделью для изучения пассивной ионной проницаемости, под влиянием различных концентраций этакриновой кислоты не изменяется (Михайлов Г. М. и др., 1973). По другим данным, проницаемость таких мембран для ионов натрия и водорода в присутствии этакриновой кислоты повышается (Singer, 1974).
В настоящее время появилась возможность объяснить действие этакриновой кислоты, исходя из представления о наличии в клеточной мембране натриевого насоса, отличного от Na, К-АТФазного. Согласно этому представлению, кроме натрий-калиевого насоса, чувствительного к сердечным гликозидам, имеется второй насос, который может действовать в присутствии гликозидов и не зависит от присутствия внеклеточного калия. Этот насос активно переносит натрий, за которым следует хлор и вода, без обмена на калий. Этакриновая кислота является ингибитором этого насоса, который,, возможно, связан с Мg-зависимой АТФазой, активность которой угнетает этакриновая кислота. Имеются данные в пользу того, что этакриновая кислота, подобно фуросемиду может снижать активный транспорт хлора в восходящем колене петли Генле. Этим можно объяснить выраженное хлоруретическое действие этакриновой кислоты, напоминающее влияние ртутных диуретиков и фуросемида.
Этакриновая кислота угнетает транспорт хлора через мембрану эритроцита, и этот эффект не зависит от влияния на тиоловые группы, так как дигидроэтакриновая кислота, которая не связывает SН-группы, оказала то же влияние на транспорт хлора. При сравнении других производных феноксиуксусной кислоты выяснилось, что они угнетают транспорт хлора в эритроциты пропорционально липофильности. В связи с этим авторы предположили, что этакриновая кислота взаимодействует с гидрофобными участками мембранных белков, участвующих в транспорте хлора.
Важной особенностью действия этакриновой кислоты является нарушение концентрационной функции почек, на что указывает угнетение реабсорбции «осмотически свободной» воды в дистальном отделе нефрона. Это может быть результатом не только угнетения транспорта натрия и хлора в восходящем колене петли, но и снижения проницаемости стенок собирательных трубок для воды, т. е. действия, противоположного эффекту АДГ. В связи с этим интересны данные о торможении этакриновой кислотой аденилатциклазы в гомогенатах почек, причем это действие не устранялось введением АДГ или изадрина (Ebel, 1974). Во фракции плазматических мембран мозгового слоя почки собаки этакриновая кислота и ее главный метаболит цистеин-этакриновая кислота угнетают аденилат-циклазу, стимулируемую АДГ (Barnes еt аl., 1975). Уровень цАМФ в стенке мочевого пузыря жабы также снижается. На перфузируемых собирательных трубках почки кролика показано, что этакриновая кислота (10~5 М) на 50% угнетает эффект АДГ (но не влияет на действие теофиллина или цАМФ). Следовательно, этакриновая кислота является антагонистом АДГ на уровне рецептора.
Другой причиной нарушения концентрации мочи, может быть, усиление кровотока в мозговом слое, поскольку показано, что градиент осмотической концентрации в сосочковом слое по сравнению с наружным слоем мозгового вещества (а тем более корковым веществом) под влиянием этакриновой кислоты практически исчезает. Действительно, сопротивление сосудистой стенки в почке собаки после внутривенного введения диуретика кратковременно увеличивается, а затем длительно снижается, что указывает на расширение сосудов (Dluhy еt аl., 1970). Артериальное давление при этом не изменяется. Возможно, что ускорение почечного кровотока, особенно мозгового, связано с усилением биосинтеза простагландинов, которое, как мы видели, вызывает также введение фуросемида. При введении этакриновой кислоты в почечную артерию собаки наблюдалось увеличение почечного кровотока на 66±22 мл/мин. Однако, если перед этим животные получали индометацин, нарушающий синтез простагландинов, увеличение кровотока составило всего 8± ±6 мл/мин, т. е. практически отсутствовало (Williamson еt аl., 1974). Это указывает на возможное участие простагландинов в усилении почечного кровотока под влиянием этакриновой кислоты. Попутно отметим, что влияние этакриновой кислоты на клубочковую фильтрацию не отличается постоянством. Например, в трех одновременно выполненных исследованиях московких клиницистов фильтрация у больных снижалась (Лукомский П. Е. и др., 1970), повышалась (Сивков И. И. и др., 1970) или не изменялась (Ратнер Н. А. и др., 1971). Правда, в первом случае препарат вводили внутривенно. Кроме того, при изучении этого вопроса могли иметь значение условия введения препарата, подбор больных и др. По-видимому, введение препарата внутрь чаще увеличивает фильтрацию (Наточин Ю. В. и др., 1974). Упомянем, наконец, что, помимо рассмотренного подробно влияния на дистальный отдел нефрона, этакриновая кислота снижает реабсорбцию натрия также в проксимальном отделе, что показано методом микропункции на крысах и собаках. Это согласуется с данными более ранних исследований, проведенных на собаках с помощью метода остановленного мочеотделения. В. А. Кантария и А. А. Лебедев (1973) нашли снижение короткозамкнутого тока в проксимальном канальце крысы при введении этакриновой кислоты, что говорит от угнетении активного транспорта натрия в этом отделе.
ЛИТЕРАТУРА
1) Фармакология почек и ее физиологические основы Е.Б. Берхин. – М.: Медицина,1979.
2) Физиология почек А. Вандер Санкт-Петербург, 2000.
Страницы: 1, 2
