Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средн...

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

Зав. кафедрой: профессор Гранитов В.М.

Ассистент: доцент Никулина М.А.

Куратор: студент 520 гр. Переверзев С.В.

История болезни

Больной:  Сладковой Ольги Михайловны.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение.

Барнаул 2007.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Ф.И.О.: Сладкова Ольга Михайловна.

Возраст: 30 лет.

Место жительства: г. Барнаул,

Место работы: студентка 4 – го курса 250 группы МПСИ.

Дата заболевания: 27 августа 2003 года.

Дата поступления: 18  сентября  2003 года.

Дата курации: 22 октября 2003 года.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит «В».

Клинический диагноз: Вирусный гепатит «В» (НВs Ag «+»), желтушная форма с преимущественно цитолитическим синдромом, средней степени тяжести, волнообразное течение.

ЖАЛОБЫ:

На момент курации. Желтушность кожных покровов, мочу темного цвета, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки.

На момент поступления.  Иктеричность склер, слабость, головокружение после незначительной физической нагрузки, темный цвет мочи и светлый цвет кала, снижение аппетита, эпизодическую тошноту, незначительные боли в правом подреберье.

 АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

27 августа, утром, больная на фоне общего здоровья почувствовала скованность в коленных суставах, слабость, незначительную периодическую болезненность в правом подреберье. После утренней ходьбы скованность исчезала, а слабость сохранялась. Скованность в суставах по утрам перестала появляться с 1 сентября, в этот период стала беспокоить эпизодическая тошнота.  Через две недели (15 сентября) потемнела моча.  В течение этих двух недель состояние больной было обычное, ничего не беспокоило. Утром 16 сентября она заметила у себя иктеричность склер, и через два дня  обратилась в поликлинику по месту жительства к  врачу-терапевту, который направил ее по скорой помощи в инфекционное отделение больницы РТП.

19 сентября больная отмечает усиление желтушности склер, общей слабости, головокружения, недомогания.  В течение последующих пяти дней все симптомы постепенно угасали, больная чувствовала себя удовлетворительно на фоне лечения. 10 октября внезапно с утра больная заметила резкое ухудшение самочувствия: недомогание, слабость, головная боль, тошнота,  появление зуда тела, иктеричности склер и желтушности кожных покровов. Зуд всего тела продолжался около двух суток. В течение последующих пяти дней желтушность усиливалась и только после четырех дней больная отметила снижение желтушности склер. Через двое суток желтушность начала снижаться  на ладонных поверхностях кистей.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Сладкова Ольга Михайловна проживает в частном доме. В дом проведен водопровод (индивидуальная скважина); пьет сырую воду. Личную гигиену соблюдает всегда, моет руки перед едой; питается регулярно. Из животных: собака (на улице), кот (в доме).

Семья состоит из 5 человек: муж, два ребенка и бабушка. В семье в ближайшие месяцы, кроме мужа, инфекционными заболеваниями никто не болел. В период «май - июнь» муж переболел гепатитом «В».

Больная является студенткой 4-го курса МПСИ и работает товароведом. По месту учебы и работы у коллег желтушности и другой  похожей симптоматики не отмечает.

Внебрачные связи и прием наркотиков отрицает. Медицинский осмотр проходит 1 раз в год, но за последние 6 месяцев врачей никаких не посещала. Гемотрансфузии отрицает. Оперативных вмешательств не отмечает. Донором не является.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Больная родилась в Алтайском крае, с. Ельцовка Ельцовского района. Семья состояла из пяти человек (двое сестер, матери и отца). В настоящее время все члены семьи здоровы, кроме отца (умер от инфаркта миокарда в 1999 году).

Больная росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов, по окончанию которых поступила в СПТУ по специальности повар – кондитер. После окончания СПТУ получает работу бухгалтером в сельском совете.  В 19 лет она выходит замуж.  В 20 лет рожает первого ребенка – девочку. Роды прошли нормально, без осложнений, ребенок - здоров. Через год семьей переезжают в г. Барнаул - настоящее место проживания.  Спустя год рождается второй ребенок – мальчик.  Роды были без патологии, ребенок родился здоровым.

В 24 года начинает работать в ЧП товароведом и одновременно поступает в Московский филиал МПСИ  на логопеда.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Менструации с 14 лет, регулярные. Три беременности, двое родов. Гемотрансфузий и операций не было.

Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

STATUS  PRAESENS  COMMUNIS:

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы желтушные, видимые слизистые оболочки и склеры иктеричные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.

Сила и тонус мышц сохранены, деформаций в области суставов нет, активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Деформаций и искривлений позвоночника не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы;  обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ