Омская государственная медицинская академия
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ПРОФ. САФОНОВ А.Д.
АССИСТЕНТ – НАВРОЦКИЙ А.Н.
ИСТОРИя БОЛЕЗНИ
К-ва Андрея Ивановича (40 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2003
Общие сведения.
1. ФИО: К-ов Андрей Иванович 2. Дата поступления в клинику: 04.01.2003 3. Возраст: 40 лет 4. Пол: мужской 5. Место работы:
6. Место жительства: Омск 7. Дата заболевания: 30.12.2002 8. Диагноз при поступлении в клинику: Вирусный гепатит 9. Клинический диагноз: основное заболевание: Вирусный гепатит сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь 10. Окончательный диагноз: Вирусный гепатит А
04.01.2003
Жалобы на момент поступления
Слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, тянущие боли в левом подреберье, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи.
Жалобы на момент курации
Сохраняется слабость, головная боль, желтушность кожи и склер. Больной отмечает обесцвечивание кала, потемнение мочи.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 30 декабря 2002 года. Заболевание развивалось постепенно, появилась слабость, недомогание, повысилась температура до 37,5є, появились тянущие боли в левом подреберье. 31 декабря состояние постепенно ухудшалось, появилась ломота в костях и суставах. По рекомендации жены (она медработник) больной принял «Колдрекс», «Макропен». В Новый год больной алкоголя практически не употреблял (фужер сухого вина). 1 января состояние сохранилось. Больной отметил потемнение мочи, однако связал это с проявлением мочекаменной болезни, которой страдает с 1998 года.
2 января состояние сохранялось, по знакомству была сделана рентгенограмма органов грудной клетки, однако, со слов больного, на снимке патологии выявлено не было. 3 января состояние оставалось без изменений, больной продолжал принимать «Макропен». 4 января жена обратила внимание на желтую окраску кожи и склер у больного, что и послужило основанием для обращения в инфекционную больницу №1.
Anamnesis vitae
Родился в Московской области. Материально-бытовые условия были нормальными, болел редко, в основном простудными заболеваниями. Закончил 10 классов школы, служил в Эстонии, в ракетных войсках.
Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Проживает в частном доме.
В 1998 году был поставлен диагноз «Мочекаменная болезнь», по поводу чего находился на лечении в стационаре. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. Травм и операций не было.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Курит с 18 лет по полпачки в день. Алкоголем не злоупотребляет.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с больными на работе отрицает. Половой путь передачи исключает. В доме проживает дочь больного 16 лет, которая около 8 лет страдает хроническим гепатитом В. Периодически (раз в полгода) девушке проводится биохимическое обследование крови. Последнее обследование (в начале декабря 2002 года) показало повышение активности трансаминаз АлАТ и АсАТ, что послужило основанием для госпитализации девушки. Посуда у всех членов семьи индивидуальная, зубные щетки находятся раздельно. Питьевую воду набирают на колонке. Личную гигиену больной соблюдает.
В последнее время больной территорию Омской области не покидал. Речную рыбу из Иртыша в пищу не употребляет.
Status praesens
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная.
Кожные покровы субэктеричны, особенно кожа ладоней, обычной влажности, тургор кожи сохранен. Отмечается интенсивное желтушное прокрашивание склер.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 84 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 130/80.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт желтоватым налётом.
Живот при осмотре не увеличен, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный, выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5Ч8 см, не пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.
Предварительный диагноз
Исходя из жалоб, данных анамнеза, эпидемиологического анамнеза, данных объективного обследования предположительный диагноз – «Вирусный гепатит В».
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Выявление маркеров гепатита методом ИФА - анти-HAV IgM, HBsAg, анти-
HBsAg, анти-HBc, HBeAg, анти-HBe
Лабораторные данные
RW отрицательно от 4.01.2003
Общий анализ крови (04.01.2003)
Гемоглобин 162 г/л
Эритроциты.. 4,22Ч1012/л
Лейкоциты 4,1Ч109/л
СОЭ 10 мм/ч
Тромбоциты...202,6Ч109/л
Лейкоцитарная формула
| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимф|Моно| | |офи|нофи| |оцит|циты| | |лы |лы | |ы | |
| | |Миелоциты |Юные |Палочкоядерные |Сегментоядерные | | | |Границы |0-1 |2-4 | |0-3 |3-5 |51-67 |20-25 |4-8 | |Найдено при исследовании | |1 | | |2 |42 |38 |17 | |
Общий анализ мочи (04.01.2003)
Цвет – коричневая
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Плотность – 1019
Белок - 0.033 г/л
Сахар отрицательная
Билирубин резкоположительная
При микроскопическом исследовании:
Эпителиальные клетки – 1-1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1-2 в поле зрения
Оксалаты - ++
Биохимическое исследование крови (06.01.2003)
Билирубин общий - 120,5 мкмоль/л
Билирубин прямой - 87,4 мкмоль/л
Билирубин непрямой- 33,1 мкмоль/л
Тимоловая проба- 3,1
АлАТ - 6,92 мкмоль/чЧл
АсАТ 4,1 мкмоль/чЧл
ИФА на маркеры гепатитов (10.01.2003)
Анти-HAV IgM – обнаружены
HBsAg - не обнаружены
Анти-HBsAg - не обнаружены
Анти-HBc - не обнаружены
HBeAg - не обнаружены
Анти-HBe - не обнаружены
Клинический диагноз: Вирусный гепатит А.
Обоснование диагноза
В пользу диагноза «Вирусный гепатит А» говорят такие факты как:
- жалобы на слабость, недомогание, головная боль, ломота в костях и суставах, снижение аппетита, желтушность кожи и склер, повышение температуры тела, потемнение мочи, обесцвечивание кала;
- постепенное развитие заболевания, короткий преджелтушный период с гриппоподобным и астеновегетативным вариантами клинических проявлений;
- интенсивное прокрашивание кожи и слизистых в желтый цвет;
- лабораторные данные – коричневый цвет мочи, резкоположительная реакция мочи на билирубин, повышение уровня билирубина в биохимическом анализе крови, повышение активности трансаминаз
АлАТ и АсАТ.
- обнаружение анти-HAV IgM в крови
Дифференциальный диагноз
В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиатритом ревматической или иной природы.
В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют в первую очередь с другими инфекциями, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, малярия; редко — гепатиты, вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательными бактериями и др.). В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из проявлений основного заболевания, при успешном лечении которого признаки поражения печени исчезают.
Среди печеночноклеточных желтух нередко значительные трудности возникают при разграничении ВГ от токсического (отравления хлорированными углеводородами, хлорированными нафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами) и лекарственного.
Диагноз токсического гепатита основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и активность аминотрансфераз при сравниваемых гепатитах изменяются одинаково. Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых фракций, которые находятся в пределах нормы при токсических повреждениях печени. Креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от ВГ значительно повышены. Развитие желтухи может быть связано с употреблением ряда лекарственных препаратов, производных фенотиазина, антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.), противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой кислоты), антибиотиков (тетрациклины и др.), андрогенов и анаболических стероидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.), анти-тиреотоксических средств (мерказолил, метилтиоурацил), иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан, тиофосфамид и др.), средств для наркоза (фторотан).
Диагностика медикаментозного гепатита основывается на анамнестических сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается остро с признаков нарушения пигментного обмена. Характерно отсутствие преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют признаки аллергизации организма (уртикарная сыпь, зуд кожи, боли в крупных суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна. Активность аминотрансфераз повышена незначительно. Отмена токсического препарата устраняет признаки гепатита обычно через 10—15 дней. Следует заметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный гепатит, т. е. вторичный гепатит, при большом числе заболеваний, имеющий синдромное значение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное заболевание или очаговое заболевание печени. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым помимо вышеперечисленных относят заболевания желудочно-кишечного тракта, коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие другие. При этом клинико-лабораторные показатели неспецифического реактивного гепатита нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного заболевания. Кроме того, необходимо помнить о дифференциальной диагностике печеночноклеточной с надпеченочной (гемолитической) и подпеченоч-ной (механической) желтухами.
Страницы: 1, 2
