В Институте нейрохирургии приняты несколько иные принципы ранней реабилитации, согласно которым работа с отдельными функциональными дефицитами (дыхание, движение, глотание и т.д.) не должна затемнять основную цель - интеграцию телесности и психики, то есть восстановление сознания. Подобную задачу может решить только хорошо подготовленная команда. Безусловно, подобный подход требует особых психотерапевтических техник и методов. Наиболее адекватными технологиями оказались телесно-ориентированная (ТОП) и процессуально-ориентированная психотерапия (ПОП).
Таким образом, если в области исследований структурных и функциональных нарушений у больных с тяжелыми изменениями сознания имеются определенные достижения, то в области практических применений этих достижений существует огромный провал. Практическое здравоохранение не приспособлено к оказанию специализированной помощи подобным больным, и вся тяжесть по организации лечения ложится непомерно тяжелым грузом на отделения реанимации и плечи родственников больных.
В последние годы, перед службой нейрореанимации Института нейрохирургии им.Н.Н.Бурденко, во все возрастающем масштабе встает проблема по лечению подобных больных.
Так, начиная с 2005г. из всех больных, проходивших лечение в отделении реанимации, 2,1 % (около 50 человек) занимали реанимационную койку более 1 месяца, что составляло более половины от общего койко-дня отделения реанимации. Этого времени было бы достаточно, чтобы оказать специализированную, высокотехнологичную и весьма дорогостоящую медицинскую помощь примерно 1500 нейрохирургическим больным со средним сроком пребывания на реанимационной койке до 10 суток.
Мы уверены, что подобные проблемы есть во всех нейрохирургических стационарах России.
Следует отметить, что занимая дорогостоящую нейрореанимационную койку, большая часть этих больные нуждаются в особом, специфическом и менее затратном лечении, включающем отучение больного от респиратора и активную нейрореабилитацию.
В настоящее время возникла острая необходимость в появлении учреждений, где будет применено тесное совместное использование методов интенсивной терапии и нейрореабилитации.
Целесообразность создания подобных учреждений на наш взгляд заключается в следующем:
1. Наличием специфического контингента больных, имеющих особые проблемы и требующих особых методов лечения и ухода.
2. Меньшей затратностью лечения нейрореабилитационных больных в отличие от реанимационных
3. Решением научных и практических задач (терапия на этапе «halfway», длительная респираторная терапия и отучение от респиратора, разработка протоколов нейрореабилитации, анализ эффективности и отдаленных результатов лечения).
Интересно решена проблема ведения нейрореабилитационных больных с длительной ИВЛ в Германии. В 40 км от Дрездена в г.Крайше создан реабилитационный Центр на 1200 коек.
В Центр поступают больные с ИВЛ, продолжающейся более 20 суток. С помощью специальных методов лечения 70% от всех больных удается перевести на самостоятельное дыхание. 15% больных погибают в силу тяжести состояния, связанной с основной патологией. Оставшиеся 15% больных после трех месяцев лечения в реабилитационном Центре признаются бесперспективными и не поддающимися восстановительному лечению. Эти больные переводятся в специальные учреждения социальной направленности, оснащенные аппаратами ИВЛ или по месту жительства (также с портативным аппаратом ИВЛ) под наблюдение патронажной сестры.
К сожалению, в России проблема адекватного лечения больных с длительной ИВЛ и грубыми нарушениями сознания фактически не решается. Это ведет к высокой смертности и переводу больных, имеющих определенные перспективы, в разряд безнадежных.
В России также нет учреждений, подобных хосписам для неонкологических больных.
Очевидно, что поднятая проблема носит не только медицинский, но и морально-этический и правовой характер. По сути, неоказание адекватной медицинской помощи может быть приравнено к пассивной эвтаназии, а отсутствие условий достойного ухода из жизни больных с длительной ИВЛ не только антигуманно, но и незаконно.
Мы полагаем, что создание в России учреждений с адекватной медицинской помощью больным с тяжелыми нарушениями сознания и длительной ИВЛ, а также хосписов для не онкологических больных решит не только морально-этические аспекты проблемы. Эти учреждения будут экономически целесообразными и высоко востребованными, а оказываемая в них медицинская помощь послужит основой для последующих научных исследований.
Библиографический указатель
1. Доброхотова Т.А., Потапов А.А., Зайцев О.С., Лихтерман Л.Б.
2. Обратимые посткоматозные бессознательные состояния. Социальная и клиническая психиатрия, 1996, 2, 26-36
3. Зайцев О.С.
4. Психопатология тяжелой черепно-мозговой травмы. Диссертация … доктора медицинских наук. – Москва. – 2004. – 324с
5. Зайцев О.С.
6. Периодизация и клинико-психопатологическая квалификация восстановления психической деятельности после длительной комы у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. // Классификация черепно-мозговой травмы. Сборник научных трудов. – Москва. – 1992. – С.122-128.
7. Шарова Е.В.
8. "Асимметрия когерентности ЭЭГ при посткоматозных бессознательных состояниях после тяжелой черепно-мозговой травмы" // Глава в монографии Функциональная межполушарная асимметрия (хрестоматия) (под редакцией Н.Н.Боголепова и В.Ф. Фокина) Москва, Научный мир, 2004, стр.578-588.
9. Шарова Е.В.
10. Электрографические корреляты реакций мозга на афферентные стимулы при посткоматозных бессознательных состояниях у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой // Журн. Физиология человека, 2005, т.31, N 3, c.5-15
11. Шарова Е.В., Щекутьев Г.А., Окнина Л.Б. , Зайцев О.С., Трошина Е.М.
12. Прогностическая значимость электрической активности мозга (ЭЭГ и ВП) при посттравматических бессознательных состояниях // Doktor.ru (Научно-практический журнал) 2008, N 4, c.30-37
13. Adams J. H., Graham D. I. and Jennett B.
14. The neuropathology of the vegetative state after an acute brain insult, Brain (2000), 123, 1327-1338
15. Emsley J.G et al
16. American Society for Exp.NeuroTherapeutics, vol.1, pp 452-471, 2006
17. Fields A.I., Coble D.H., Pollack M.M. at al.,
18. Outcomes of children in a persistent vegetative state Crit Care Med , 1993, Vol. 21, No. 12, 1890-1894
19. Fields A.I.,Coble D.H
20. Outcomes of children in a persistent vegetative state, Brain (2000), 123, 1327-1338
21. Warden D.L, Gordon B., MacAllister T.W. at al.
22. Guidelines for the Pharmacologic Treatment of Neurobehavioral Sequelae of Traumatic Brain Injury Journal of Neurotrauma, 23, 10, 2006,1468-150
23. Jennet B, Plum F.
24. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name. Lancet 1972; 1: 734-737
25. Multi-Society Task Force on PVS.
26. Medical aspects of the persistent vegetative state. Part 1. N Engl J Med 1994; 330: 1499-508
27. Regan D.
28. Human brain electrophysiology: evoked potentials end evoked magnetic fields in science and medicine. Nev York: Elsevier;1989
29. Ribary U, Cappell J. et al
30. Functional imaging of plastic changes in the human brain. Adv Neurol 1999; 81:4956
31. Robinson L.R., Micklesen P.J. at al.
32. Predictive value of somatosensory evoked potentials for awakening from coma Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 3, 960-967
33. Schiff N. D., Ribary U. et al
34. Residual cerebral activity and behavioural fragments can remain in the persistently vegetative brain, Brain (2002), 125, 1210-1234
35. Strich S.J.
36. Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1956; 19: 163-185
37. Winslade W.J.
38. Contronting traumatic brain injury. New Haven: Yale University Press 1998
Страницы: 1, 2
