II. Недостатність клітинних імунологічних реакцій (системи Т-лімфоцитів).
1. Лімфоцитарна дисгенезія (синдром Незелофа, французький тип
імунодефіцитного стану).
2. Гіпоплазія загруднинної та прищитоподібних залоз (синдром Ді Джорджа).
III. Комбіновані імунодефіцитні стани.
1.Ретикулярна дисгенезія.
2.Спадковий алімфоцитоз, лімфоцитофтиз (швейцарський тип імунодефіцитного стану).
3.Синдром «голих лімфоцитів».
4.Імунодефіцитний стан з тимомою (синдром Гуда).
5.Синдром Віскотта — Олдрича.
IV. Порушення в системі інтерлейкінів і кооперації клітин в імунній відповіді.
V. Імунодефіцитні стани при спадкових аномаліях обміну.
1.Недостатність аденозиндезамінази.
2.Недостатність пуриннуклеотидфосфорилази.
VI. Недостатність системи комплементу.
VII. Недостатність фагоцитозу.
1. Порушення хемотаксису, міграції й дегрануляції:
а) синдром Чедіака—Хігасі;
б) rinep-IgE-синдром.
2. Дефекти опсонізації та поглинання:
а) дефекти опсонізації;
б) дефіцит тафсину;
в) відсутність мембранних глікопротеїнів.
3. Порушення процесів перетравлення (кілінгу) мікробів:
а) септичний гранулематоз;
б) ліпохромний гістіоцитоз;
в) ферментопатії нейтрофільних гранулоцитів: дефіцит мієлопероксидази, глутатіонпероксидази, НАДН-оксидази, глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.
VIII. Патологія місцевого імунітету.
IX. Малі (компенсовані) аномалії імунної системи, транзиторні форми імунодефіцитних станів: селективний дефіцит IgG — IgG, IgA, IgE, дефіцит інтерферону, дефіцит цинку, мієлопероксидази фа гоцитів тощо.
Основні захворювання, які супроводжуються вторинними імунодефіцитними станами та імунними дефектами
1. Вірусні інфекції:
—гострі вірусні інфекції: кір, краснуха, грип, епідемічний паротит, вітряна віспа, гострий гепатит тощо. Серед гострих вірусних інфекцій найбільший імунний дефіцит відзначається при кору (протягом 6 міс після захворювання);
—персистуючі вірусні інфекції: хронічний гепатит В, інфекції, спричинені вірусами Епштейна—Барр, цитомегалії, герпесу, аденовірусу, а також персистуюча корова інфекція.
2. Бактеріальні інфекції: пневмококові, менінгококові, стафілококові, стрептококові, туберкульоз, сифіліс, лепра, атипові мікобакте-ріози. При бактеріальних інфекціях вторинний імунний дефіцит трапляється тільки в виняткових випадках (Л. Йєгер).
3. Протозойні та глистяні хвороби: пневмоцистоз, токсоплазмоз, лейшманіоз, опісторхоз, трихінельоз та ін.
У цілому інфекційні агенти моделюють імунні процеси, перетво рюючи імунну реакцію так, щоб розвивався помірний дефіцит Т-лімфоцитів з хелперними властивостями й помірно підвищувався рівень Т-лімфоцитів-супресорів. Має місце порушення функціоналі»* них властивостей макрофагальних клітин.
При персистуючих вірусах симптоми хронічної інфекції (наприклад, спричиненої вірусом Епштейна—Барр) супроводжуються дійсним підвищенням коефіцієнта Т-хелпери/Т-супресори, посиленням (по> явою) алергічних реакцій з підвищенням вмісту IgE, циркулюючих імунних комплексів, антинуклеарних антитіл.
4. Білково-енергетична недостатність унаслідок порушення жив лення (гіпотрофія, дефіцит вітамінів, біомікроелементів), втрати білкі (синдром мальабсорбції, нефротичний синдром) спричинює вторинний імунний дефіцит, впливаючи насамперед на систему гуморального імунітету.
Гіповітамінози та дефіцит мікроелементів: гіповітаміноз А проявляється в недостатності неспецифічних факторів імунітету; дефіцит вітаміну Вв — у послабленні функції Т-лімфоцитів; гіповітаміноз С — у недостатності фагоцитарної системи. Виражені явища імунної недостатності можуть бути пов'язані з дефіцитом заліза, цинку, кобальту, магнію, йоду, селену. Так, сполуки цинку активують диференціацію та посилюють проліферацію клітин у загруднинній залозі, селен у досліді на тваринах підвищує кількість В-лімфоцитів і посилює утворення антитіл; залізо інтенсивно використовується в процесі закінчення фагоцитозу та інактивації мікробних токсинів.
5. Онкологічні процеси.
Злоякісні новоутворення супроводжуються значним накопиченням Т-супресорів при практично повній відсутності Т-хелперів.
6. Імунодефіцитні стани, які виникають під дією різних по дразників:
—хімічних (медикаментозних) — вплив імунодепресантів і кортикостероїдів, наркотичних речовин, які застосовують з лікувальною метою, а також імунотоксинів-ксенобіотиків;
—біологічних — при використанні препаратів гаммаглобуліну, антилімфоцитарної сироватки та інших препаратів подібної дії;
—фізичних — радіаційний вплив, СВЧ, термічний опік, а також після втрати імунокомпетентних клітин (кровотеча, лімфорея, видалення органів імунної системи тощо).
Медикаментозні імунодефіцитні стани при наркоманії стосуються в основному гуморальної ланки з відносною збереженістю клітинного імунітету. Глюкокортикоїдна терапія препаратами преднізолонового ряду у високих дозах призводить до зменшення кількості лімфоцитів у крові, головним чином Т-хелперів, пригнічення РБТЛ, зниження продукції імуноглобулінів. Невеликі дози (менше ніж 1 мг на 1 кг маси тіла за преднізолоном) підвищують продукцію антитіл і посилюють фагоцитоз. При тривалому застосуванні препаратів типу азатіоприну зникають цитотоксичні лімфоцити; алкілуючі сполуки (циклофосфан, хлорбутин) зумовлюють гальмування здебільшого гуморальної ланки. Гепарин і амінокапронова кислота пригнічують реакції, пов'язані із залученням системи комплементу (цитотоксичні реакції II типу за Кум-бсом і Джеллом). Антибіотики: тетрациклін спричинює недостатність загруднинної залози; аміноглікозиди впливають на рибосомний синтез білка і можуть пригнічувати реакції гуморального імунітету.
7. Тривалий стресовий вплив. У більшості хворих знижені показ ники імунітету, що може призвести до інфекційних чи онкологічних захворювань. Іноді спостерігається підвищення функції імунної сис теми і виникає ризик розвитку аутоімунних захворювань.
8. Інші захворювання (більшість хронічних захворювань, цукровий діабет, тиреотоксикоз, більшість аутоімунних та алергічних хвороб). Для стану помірного збільшення Т-хелперів і зменшення Т-супре сорів властивий розвиток аутоімунних і алергічних реакцій. При дефіциті Т-супресорів ефекторні клітини імунної системи отримують необмежені можливості реагування проти власних клітин і тканин.
Залежність клінічних проявів від ураження тієї чи іншої ланки імунітету
При імунодефіцитних станах вдається встановити відповідну залежність клітинних проявів від переважного ураження тієї чи іншої ланки імунної системи.
Дефіцит В-клітин. Порушення функціональної активності В-клітин або зниження кількості Т-хелперів призводить до дефіциту антитіл різних класів або гіпоглобулінемії. Для таких хворих характерні рецидивуючі інфекційні захворювання (гнійні мікробно-запальні процеси) дихальних шляхів, шкіри, кісток і суглобів, пазух носа, мозкових оболон, сечових шляхів та травного тракту.
Етіологічними факторами найчастіше є високовірулентні штами бак терій, у тому числі кишкові (наприклад, стрептококи, Haemophilus influenzae, менінгококи, сальмонели). Для хворих з дефіцитом IgA або комбінованою імунною недостатністю характерні також захворювання, спричинені лямбліями або іншими організмами, які паразитують у трав ному тракті.
Дефіцит Т-клітин, або клітинний імунодефіцит, проявляється також рецидивуючими інфекційними захворюваннями місцевого або системного характеру, які спричинюються вірусами (наприклад герпетичним вірусом), бактеріями (мікобактеріями), грибами (Candida) і найпростішими (Pneumocistis carinii, Toxoplazma). Оскільки Т-клітини є важливими учасниками регуляції диференціювання та активності В-клітин, при тяжких аномаліях Т-клітинного імунітету також порушується синтез імуноглобулінів (наприклад, у вигляді синдрому Незелофа) з відповідною клінічною картиною бактеріального захворювання.
Дисфункція фагоцитів — порушення одного або кількох видів активності цих клітин (порушення адгезивних властивостей — здатності прикріплюватися до ендотелію судин, пригнічення хемотаксису, дефекту поглинання, незакінченого внутрішньоклітинного перетравлення)( Для хворих із зазначеними порушеннями характерна підвищенії чутливість до інфекційних захворювань, які спричинюються St. aureui і грамнегативними ентеробактеріями (наприклад Klebsiella). Спектр симптомів при цих захворюваннях перебуває в межах від незначних уражень шкіри до гострих генералізованих проявів інфекційного зп-хворювання, найчастіше виявляються фурункульоз, абсцеси, лімфа* деніт, отит.
Для дефектів адгезивних властивостей фагоцитів характерні порушення експресії мембранних глікопротеїдів, при цьому спостерігається повільніше відпадання пупкового канатика (більше ніж 4 тиж після народження). Хронічний гранулематоз з утворенням гранульом є також проявом вродженого дисфагоцитозу.
Порушення в системі комплементу. Аномальна активація системи комплементу (класичний чи альтернативний шлях) або порушення регуляції в цій системі призводять до розвитку різних захворювань. Так, дефіцит компонентів комплементу, що бере участь у класичній активації комплементу на перших етапах (С: С2, С4), призводить до розвитку синдрому, який характеризується клінічною картиною, більш схожою до клініки системного червоного вовчаку; дефіцит С3 пов'язаний з гострими інфекціями. Дефіцит компонентів мембранно-активуючого комплексу (С6, С6, С7, Cg, С9) призводить до рецидивую-чих інфекційних захворювань, які спричинені Neisseria.
Аномалії компонентів альтернативного шляху (фактора Н, фактора 1, пропердину) можуть призводити до рецидивуючих інфекційних захворювань. Дефіцит інгібіторів системи комплементу (інгібіторе Cj, карбокси-пептидази N) пов'язаний з рецидивуючим ангіоневротичним набряком.
Частота виникнення первинних імунодефіцитних станів
За даними Л. Йєгера (1986), хворі з дефіцитом антитіл становлять 50—75 % від загальної кількості хворих із первинними імунодефіцит-ними станами. Тяжка комбінована імунна недостатність спостерігається у 10—25 % дітей із первинними імунодефіцитними станами. Ізольована недостатність клітинного імунітету (Т-лімфоцитів) не перевищує 10 %.
R. Stihmetal (1989) приводить такі дані: у 50 % імунодефіцитних станів відзначається дефіцит антитіл, у 20 % — комбінована недостатність клітинного та гуморального імунітету, у 10 % —ізольована недостатність клітинного імунітету, у 18 % — патологія фагоцитозу, у 2 % хворих діагностують дефекти системи комплементу.
Лікування імунної недостатності
Хворі з імунодефіцитними станами потребують особливої чистоти мікроклімату, обмеження контакту з хворими на вірусні та мікробні захворювання.
Однією з ланок лікування імунодефіцитних станів, які перебігають з постійними гнійними захворюваннями, є антибактеріальна терапія, яка при первинних формах патології відрізняється деякими відмінностями: вона повинна бути тривалою; термін відміни препарату визначається індивідуально, але завжди на 7—10 днів перевищує період клінічних проявів загострення хронічної інфекції; використовуються максимальні вікові дози антибактеріальних препаратів; при відсутності вираженого позитивного ефекту від застосування вибраного препарату протягом 5 днів його замінюють на препарат іншої групи; рекомендують парентеральне введення препарату, перевага надається внутрішньовенному або інгаляційному методам застосування антибіотиків; разом з антибіотиками показані протигрибкові препарати.
У розвитку методів імунокорекції виділяють декілька напрямків:
I. Трансплантація імунокомпетентних органів (тканин, клітин) на сьогодні — один з ефективних методів лікування первинних форм імунної недостатності. Вона включає:
—пересадку кісткового мозку (матері, батька, сибсів), ідентичного за антигенами гістосумісності (найбільш ефективний метод);
—трансплантацію загруднинної залози плода або дорослого донора (ефект при синдромі Ді Джорджа), селезінки, лімфоцитів імунологічно дозрілих донорів; у деяких випадках пересадку загруднинної залози поєднують з одночасною трансплантацією печінки плода (ефективність лікування цими методами тяжкої комбінованої недостатності невелика);
—метод пересадки загруднинної залози разом з грудниною (розроблений Ю.М. Лопухіним) має перевагу над іншими методами; пересадка нормалізує Т- і В-системи імунітету (ефективність доведена при синдромі Луї—Бар);
—пересадку печінки плода як джерела Т- і В-клітин прирівнюють до трансплантації кісткового мозку;
—переливання хворим концентрату лімфоцитів, отриманих із крові донора гравітаційним фракціонуванням, трансфузія лейкоцитів призводять до підвищення функції Т-лімфоцитів і фагоцитозу; для запобігання реакції «трансплантат проти хазяїна» не рекомендується вводити дорослим більше ніж 10 • 109 клітин, дітям, відповідно, менше на 1 введення.
II. Екстракорпоральна імунокорекція.
Основу методу становить вибірковий відбір з крові різних видів ан тигенів, антитіл та імунних комплексів.
III. Введення гаммаглобулінів.
Для лікування гуморального імунного дефіциту широко використовувались препарати протикорового гаммаглобуліну в дозі 1 мл іш 1 кг маси тіла кожного місяця, щоб підтримати рівень IgG на рівні більше ніж 2 г/л. При цьому всмоктування препарату з м'язової тканини сповільнене (4—7 днів), з частковим руйнуванням тканинними протеолітичними ферментами, частими загальними реакціями, ризи ком формування стерильних некрозів тканини.
Протягом останнього десятиріччя почато застосування препаратів для внутрішньовенного введення («Венімун», «Інтраглобін», «Гамма< імун», «Сандоглобін», «Гамманатив», «Гаммавенін» та ін.), які вя<>> дяться в разовій дозі 100—200 мгнаї кг маси тіла до досягнення рівня IgG 4—6 г/л з призначенням потім підтримуючої дози. Повний куро терапії проводиться протягом 3 — 6 міс (одна із схем введенниі 2 ін'єкції по 150 мг на 1 кг маси тіла, 2 ін'єкції по 200 мг на 1 кг маси тіла, 1 ін'єкція по 300 мг на 1 кг маси тіла з інтервалом 2 тиж).
У вказаних препаратах вміст субкласів IgG аналогічний до таких у крові людини (IgGj — 60 % , IgG2 — ЗО % , IgGa — 6 % , IgG4 — 4 %).
При ізольованому дефіциті IgA повторне введення препаратів іму-ноглобулінів призводить до сенсибілізації — утворення антитіл і розвитку анафілактоїдних реакцій. Для лікування імунного дефіциту IgA існує гамма-А-концентрат (Італія).
Засобом вибору для лікування імунодефіцитних станів може бути свіжозаморожена або нативна плазма (1 вливання в 4—5 днів курсом № 4—5) до досягнення рівня IgG 4—6 г/л.
IV. Корекція імунної недостатності гормонами і медіаторами імунної системи.
1. Гормони загруднинної залози: тимозин, тимоптин, тималін, Т-активін, тимусний гуморальний фактор, вілозен та ін., які виробляють із загруднинної залози телят.
Ці препарати здійснюють імунокоригуючу дію при недостатності загруднинної залози. Вони збільшують кількість розеткоутворюючих Т-лімфоцитів за рахунок зниження кількості нульових лімфоцитів, активують Т-хелпери, нормалізуючи регуляторні субпопуляції, стимулюючи продукцію лімфокінів. Є дані про стимулюючий вплив препарату Т-активіну на В-лімфоцити.
Дози: дітям тималін уводять внутрішньом'язово по 0,2 мкг на 1 кг маси тіла на ін'єкцію протягом 5 днів щоденно, розчинюючи в 1—2 мл 0,5 % розчину новокаїну. Вілозен уводять ендоназально протягом 10— 20 діб по 5 крапель у кожен носовий хід, дітям віком до 12 років призначають 10—12 мг на добу, старше 12 років — 20 мг на добу.
При лікуванні препаратами загруднинної залози спостерігається відновлення імунних реакцій у хворих із синдромом Ді Джорджа, підвищуються реакції клітинного імунітету в більшості хворих з атак-сією-телеангіектазією, синдромом Незелофа, але тяжкі комбіновані форми імунодефіцитних станів з недостатністю стовбурових клітин не підлягають лікуванню цими препаратами.
2. Триває вивчення терапевтичних властивостей факторів переносу (трансфакторів), лімфокінів, фактора, який стимулює ріст колоній (КСФ), інтерферонів, мієлоліпідів (лікопід). V. Фармакологічна корекція.
1.Пептиди: бестатин, амастатин, естерацин, фосфоніцин, ебелактони А і В, мурамілпептид, тафцин, ригін, делоргін, лобензорат, тіобутарит.
2.Препарати бактеріальної природи: вакцина БЦЖ, бактеріальні полісахариди (пірогенал, продигіозан), глікопротеїн — біостим, лізати бактерій (бронхо-мунал, бронховаксон, ІРС-19, рибомуніл тощо).
3. Препарат низькомолекулярних РНК (дріжджовий) — натрію нуклеїнат. Ліквідує дисбаланс субпопуляцій, активує Т-систему лімфоцитів, макрофагальну систему (за рахунок посилення хемотаксису, активації ферментних систем), стимулює продукцію ендогенного інтерферону, має білковостимулюючі властивості.
Дози: дітям до 1-річного віку призначають у разовій дозі 0,005— 0,01 г перорально; у віці 2—5 років — 0,015—0,05 г; 5—7 років — 0,05—0,1 г; 8—14 років — 0,2—0,3 г 3—4 рази на добу протягом 10 днів і більше.
4. Похідні піримідину: пентоксил, метилурацил, калію оротат, діу- цифон. Стимулюють центральну ланку імунітету. Калію оротат, ме тилурацил підвищують активність ферментів лімфоцитів (альфа- гліцерофосфатдегідрогенази), діуцефон збільшує кількість природже них кілерів, Т- і В-лімфоцитів, не впливаючи на субпопуляції.
Дози: метилурацил призначають дітям у віці від 3 до 7 років у разовій дозі 0,15 г, 8—12 років — 0,2 г, старше 12 років — 0,3 г 3 рази на добу.
5. Сполуки імідаролу — левамізол (декарис). Імуномоделюючу дію справляють метаболіти, що утворюються в печінці та посилюють екс пресію чужорідних антигенів на клітинних мембранах, тобто діють як ад'юванти, що активізують імунну відповідь. Основною мішенню препарату є Т-система та фагоцити.
Однак необхідно зауважити, що при призначенні левамізолу в 30-40 % хворих може спостерігатися побічна дія: нудота, блювання, підвищення збудливості нервової системи, грипоподібний синдром, гранулоцитопенія. Препарат призначають перорально із розрахунку 1,5 мг на 1 кг маси тіла 2 рази на тиждень протягом 1—2 міс, а в аерозолі для зрошування мигдаликів використовують 0,1% розчин, який застосовують 1 раз на добу протягом 10—15 діб.
6. Препарати, які мають противірусну активність: ізопринозии (інозоплекс, метизопринол, пранобекс, гроприназин — по 50 мг на 1 кг маси тіла 5—7 діб перорально).
7. Застосовують також димефосфон, ізоніазид, гідралазин, імуті-ол, препарати вітамінів та біомікроелементів, УФО, голкорефлексотерапію, ультразвук, ДМВ, рослинні адаптогени, у тому числі препарати базиліку, солодки, радіоли рожевої, елеутерококу, женьшеню.
Використана література
1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої. — К.: Медицина, 2005. — 552 с.
Страницы: 1, 2
