Псевдомуцинозные кисты ("простые", то есть без внутрикистозных папиллярных разрастаний), для которых характерна многокамерность полости, имеют существенные отличия от многокамерного экссудативного сальпингита:

1. заболевание обычно наблюдается у пожилых женщин; отсутствуют клинические и лабораторные призна­ки воспаления;
2. патологический объект локализуется выше, чем гидросальпингс и лоцируется в области одного из углов матки;
3. форма неправильная округлая и более крупные размеры;
4. число камер не ограничено;
5. патогномоничным для этих кист является то, что мелкие полости, имеющие вид самостоятельных кист, располага­ются внутри более крупных камер, а те в свою очередь - внутри ос­новного патологического жидкостного образования.

3. Абсцесс. В одной из параметральных областей лоцируется однокамерное жидкостное образование правильной округлой, реже овальной формы. Стенки плотные, толщина может достигать 8мм - результат воспалительной инфильтрации стенки трубы; контуры ров­ные, местами нечёткие и тяжистые за счет спаек. Размеры - не более 70 мм в диаметре. Структура содержимого неоднородная из-за мно­жественных мелких включений (фибрин, детрит), расположение ко­торых меняется в зависимости от положения пациентки: при гори­зонтальном положении эти включения равномерно распределяются в полости образования, при вертикальном положении - смещаются в нижнюю часть полости. Аналогичный эффект - подвижность внутриполостных включений, достигается компрессией полости датчиком (особен­но ТВ). Этот симптом наблюдается при размерах патологического оча­га более 40 мм в диаметре. Форма включений либо вытянутая (длиной от 2 до 7 мм), либо они лоцируются как эхопозитивные точки. Плотность их низкая или средняя. Матка имеет обычный вид. У ряда больных на сторо­не поражения виден неизмененный яичник, оттеснённый в ту или иную сто­рону за счёт давления образования. Параметральные вены с двух сторон почти всегда расширены. Представленная УЗ-картина может быть расце­нена как ограниченный гидросальпингс с нагноением или, более точ­но, абсцесс маточной трубы (тубарный абсцесс).

Тубарный абсцесс, по-сравнению с другими формами воспали­тельных изменений, встречается редко и, в рассмотренном здесь виде, отражает процесс частичной резорбции гноя на фоне продол­жающейся экссудации с образованием так называемой "воспалитель­ной кисты". Морфологический субстрат её - гнойный экссудат, огра­ниченный воспалительно изменёнными, местами истонченными стен­ками маточной трубы. При деструкции стенки возможен прорыв гной­ника в брюшную полость с развитием пельвиоперитонита.

УЗ-диагностика пельвиоперитонита очень трудна и состоит в регистрации того или иного количества свободной жидкости в полос­ти малого таза. Более надежным признаком развития пельвиоперитонита (как правило, ограниченного) служит внезапное исчезновение УЗ-изображения жидкостного образования и появление небольшого объема жидкости в по-задиматочном пространстве. Причем визуализация её затруднена из-за спаек и часто сопутствующего гнойному воспалению пареза кишеч­ника. Необходимо иметь в виду, что ограниченный пельвиоперитонит, возникающий при дренировании абсцесса, нужно рассматривать не как осложнение заболевания, а как закономерный этап его течения под воздействием терапии. Абсцесс маточной трубы в 60%-75% случаев встречается у женщин, ранее пе­ренесших те или иные воспалительные заболевания матки и её придат­ков.

Дифференциальная диагностика. Эхографическую картину абсцесса маточной трубы необходимо дифференцировать со всеми жид­костными образованиями, локализующимися в параметральных областях и содер­жащими внутриполостные включения. Речь идёт об эндометриоидных и тератодермоидных кистах.

Эндометриоидные кисты часто содержат эхопозитивные вклю­чения, которые могут напоминать картину абсцесса. Отличительные симптомы: эхопозитивные внутрикистозные включения формируют специфическую мелкоячеистую структуру ("пчелиные соты"); содержимое кисты неподвижно при перемене по­ложения больной и при компрессии патологической полости датчи­ком; жидкостное образование несколько увеличивается в размерах перед месяч­ными.

Дермоидные кисты с зернистым содержимым, стенки и струк­тура которых являются производными кожи, в общих чертах похожи на крупный абсцесс. Во-первых, множественные мелкие зерна в про­свете кисты могут быть приняты за фибринозно-гнойные включения внутри абсцесса. Во-вторых, зерна в кисте легко изменяют свою локализацию при компрессии или перемене положения больной. Кистозные тератомы этого типа часто достигают больших размеров (более 70 мм в диаметре), так как длительное время существуют бессимптомно и обычно выявляются при профосмотрах и случайных УЗИ. Внутриполостные зерна более оформлены и массивны, а эхоплотность их выше, чем аналогичные элементы структуры абсцесса. При компрессии УЗ-датчиком истинные дермоиды, содержащие жид­кость, легко деформируются - стенки их тонкие, мягкие и безболез­ненные. Это сопровождается интенсивным движением зерен внут­ри полости. Компрессия же абсцессов резко болезненна из-за воспалительной инфильтрации стенок и перифокальных измене­ний. Кроме того, абсцессам малого таза обычно сопутствует гиперемия па­раметральных вен, чего никогда не наблюдается при кистах. То же самое касается факта обнаружения рядом с патологическим объектом интактного яичника, визуализация которого неоспоримо сви­детельствует в пользу воспалительной природы жидкостного объекта. К сожалению, этот симптом при крупных абсцессах на­блюдается редко, так как жидкостное образование больших размеров обыч­но экранирует изображение яичника.

Группа симптомов, которые, в сочетании с клиникой воспалительного процесса в малом тазу, по­зволяют установить диагноз тубарного абсцесса:

1. локализация в од­ной из параметральных областей (рядом с боковой стенкой матки, ближе к позадиматочному пространству);
2. стенки тонкие, иногда с вере­тенообразными утолщениями на ограниченном протяжении;
3. неоднородность жидкого содержимого из-за мелких (линейных и точечных) эхопозитивных включений низкой и средней плотности;
4. часть внутренних структур находится во взвешенном состоянии и при перемене положения больной смещается в нижний полюс полости;
5. на стороне поражения может быть обнаружен интактный яичник;
6. резкая болезненность при даже незначительной компрессии УЗ-датчиком через переднюю брюшную стенку или контактном соприкосновении во время ТВ-сканирования;
7. реактивные изменения в виде расши­рения параметральных вен;
8. положительная динамика под воздей­ствием противовоспалительной терапии.

Несмотря на многочисленные исследования, выделить специфические акустические признаки  острого гнойного сальпингита не удалось. В большинстве наблюдений на эхограммах определялись расширенные, утолщённые, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся повышенным уровнем звукопроводимости. У каждой второй больной в прямокишечно-маточном углублении отмечалось скопление «свободной» жидкости. Следует заметить, что указанные эхографические признаки, хотя и позволяют предложить наличие острого сальпингита, однако истинную диагностическую ценность приобретают только при сопоставлении с данными полученными при клиническом обследовании, поскольку идентичная картина нередко наблюдается и при нарушенной внематочной беременности. При неясных клинических симптомах и спорных эхографических признаках важную дополнительную информацию можно получить с помощью пункции прямокишечно-маточного углубления, выполненной через задний свод влагалища под контролем трансвагинальной эхографии.

По данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова (1994), при небольших размерах пиосальпинкса на эхограммах опре­деляется расширенная маточная труба веретенообразной или тубусовидной конфигурации с чёткими ровными контурами, резко утолщенными стенками и неоднородным внутренним содержимым. С помощью трансвагинального сканирования практически всегда удается чётко отграничить пиосальпинкс и интактный яичник. В подобных наблюдениях интерпретация клинической картины и установление нозоло­гического диагноза не вызывают серьёзных затруднений.

Вместе с тем при наличии пиосальпинкса больших разме­ров на эхограммах определяется образование округлой фор­мы с плотной капсулой и мелкоточечной внутренней струк­турой. Описанная акустическая картина на первый взгляд напоминает таковую при абсцессе яичника, пиоваре, нагноившейся эндометриоидной кисте яичника. В этой кли­нической ситуации при проведении топической и нозологи­ческой диагностики необходимо ориентироваться на иденти­фикацию яичника в виде отдельного анатомического образо­вания, причем наилучшим образом это удается сделать при транспельвическом сканировании [Стрижаков А. Н].

Установлено, что у каждой второй больной с гной­ным поражением маточных труб в патологический процесс вовлекаются яичники, при этом наблюдаются изменения, ха­рактерные для оофорита (51,2%), абсцесса яичника (9,9%), пиовара (1,1%) [Подзолкова Н. М.].

При остром оофорите на эхограммах определяется увели­ченный яичник с многочисленными мелкими фолликуляр­ными кистами, которые разделены тонкими гиперэхогенными перегородками.

Ультразвуковая диагностика пиовара основывается на ви­зуализации патологического образования округлой формы, внутренняя структура которого представлена хаотично распо­ложенной среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Капсула пиовара неравномерно утолщена (6—10 мм), характеризуется высо­кой акустической плотностью.

В отличие от пиовара при абсцессе яичника по периферии гнойного образования удается визуализировать неизменен­ную овариальную ткань. Этот эхографический критерий ле­жит в основе дифференциальной диагностики пиовара и абс­цесса яичника.

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки, как правило, сопровождаются выраженным спаечным про­цессом, диагностика которого может быть осуществлена по­средством транспельвического сканирования. Основным эхографическим признаком спаечного про­цесса является «несмещаемость» яичников и маточных труб по отношению к матке, петлям кишечника и мочевому пузы­рю, что можно выявить с помощью тракционных движений трансвагинального датчика.

Наибольшим акустическим полиморфизмом отличаются эхограммы больных с тубоовариальными абсцессами. При од­носторонней локализации абсцесса удается выделить услов­ные границы между воспалительно измененными маточной трубой и яичником, исходя из различия их формы, эхо плот­ности и внутренней структуры. Так, пиосальпинкс характе­ризуется овоидной конфигурацией, гомогенным расположе­нием точечных эхосигналов и низким уровнем звукопроводи­мости. Следует отметить, что пиосальпинкс и абсцесс яични­ка (пиовар) при данной клинической форме гнойного пора­жения придатков матки имеют общую капсулу.

При двусторонней локализации тубоовариального абсцес­са границы между маточными трубами и яичниками не опре­деляются. На эхограммах визуализируется единый конгломе­рат с плотной капсулой, множественными внутренними пе­регородками различной толщины и неоднородным внутрен­ним содержимым, что свидетельствует о скоплении гнойного экссудата.

Двусторонний тубоовариальный абсцесс дифференцируют от абсцессов пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Для выявления абсцесса пузырно-маточного уг­лубления транспельвическое сканирование следует проводить при наполненном мочевом пузыре. Выполнение этого условия позволяет четко выделить границы абсцесса пузырно-маточного углубления: спереди — мочевой пузырь, сзади — мат­ка, справа и слева — петли кишечника. В то же время задней «стенкой» абсцесса прямокишечно-маточного углубления яв­ляется прямая кишка. Для более точной дифференциальной диагностики данной клинической формы гнойных воспали­тельных заболеваний придатков матки оптимальной является комбинированная трансвагинальная и трансректальная мето­дика сканирования.

В заключение следует отметить, что трансвагинальная эхография является оптимальным скрининговым методом диаг­ностики воспалительных заболеваний придатков матки. Про­веденные исследования показали, что информатив­ность транспельвического сканирования при гнойном пора­жении маточных труб и яичников составляет 88,1% [Стрижаков А. Н.]. Использование данного метода позволяет не только верифицировать патологический процесс и оценить степень анатомических изменений в очаге воспаления, но и осуществлять динамиче­ский визуальный контроль эффективности комплексной противовоспалительной терапии.

За время работы, врачом ультразвуковой диагностики, в гинекологическом отделении Кувандыкской ЦРБ, с 1994г. по 2000г., мною было осмотрено 417  больных с воспалительными заболеваниями придатков матки. В 21 (5%) случае было диагностировано гнойное тубоовариальное образование, что было подтверждено в дальнейшем при оперативном лечении. В одном случае (из 21) не был диагностирован пиосальпингс и с другой стороны, что привело к незапланированному расширению оперативного вмешательства. Причина диагностической ошибки была в выраженности спаечного процесса в малом тазу и в сложности выведения маточной трубы.

У 94 (22,6%) пациенток не было диагностировано каких либо органических изменений в придатках матки. Что наблюдалось и при повторном обследовании после окончания курса лечения. У этой группы больных повторной госпитализации в течение года, после лечения, не наблюдалось.

У 302 (72,4%) пациенток были диагностированы УЗ-признаки воспалительного процесса в маточных трубах (различные формы гидросальпингса).

Используемая литература:

1. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. «Гнойные воспалительные заболевания заболевания придатков матки». М.Медицина.1996г.
2. Хачкурузов С.Г. «УЗИ в гинекологии».С-П. 1999г.
3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. «Ультразвуковая диагностика в гинекологии». М.Медицина. 1990г.
4. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. «Клиническая трансвагинальная эхография. М.Медицина. 1994г.

NB! Иллюстрации взяты из книги: Хачкурузов С.Г. «УЗИ в гинекологии».С-П. 1999г. и собственное наблюдение (рис.3). Вы сможете самостоятельно отредактировать рисунок в любом графическом редакторе, чтобы изменить к примеру, дату исследования либо название стационара, ФИО больного. Либо можете полностью удалить графику.

                                          С уважением Кравченко СВ. e-mail: krav@rambler.ru.

Страницы: 1, 2